Ⅰ. 한부모가족지원법 지원대상자 선정 및 복지급여 지급	1

Ⅱ. 한부모가족복지시설 지원	51

Ⅲ. 저소득 한부모 등 취약가족 지원서비스	95

Ⅳ. 양육비 이행확보 지원	114

제 4편

각 종 서 식

한부모가족지원법 지원대상자 선정 및 복지급여 지급

Ⅰ

서식 Ⅰ-1호  사회보장급여 신청(변경)서	1

서식 Ⅰ-2호  소득･재산 신고서	2

서식 Ⅰ-3호  금융정보 등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서	3

서식 Ⅰ-4호  사회보장급여 통지서	8

서식 Ⅰ-5호  보장비용･부당이득 환수(반환명령) 통지서(○차)	19

서식 Ⅰ-6호  이의신청서	18

서식 Ⅰ-7호  현장조사서	21

서식 Ⅰ-8호  복지대상자 시설입소(이용) 신청서	22

서식 Ⅰ-9호  수급자 증명서 위임장 또는 법정대리인 동의서	23

서식 Ⅰ-10호  근로능력평가용 진단서	24

서식 Ⅰ-11호  복지급여계좌변경신청서	26

서식 Ⅰ-12호  부양의무자 소득･재산 신고서	27

서식 Ⅰ-13호  사용대차 확인서	28

서식 Ⅰ-14호  고용･임금 확인서	29

서식 Ⅰ-15호  사실조사 보고서	30

서식 Ⅰ-16호  지출실태조사표	31

서식 Ⅰ-17호  복지대상자 통합관리카드	33

서식 Ⅰ-18호  한부모가족증명서	45

서식 Ⅰ-19호  복지급여수급계좌 입금 신청서	46

서식 Ⅰ-20호  한부모가족 지원대상자 신청 위임장	47

서식 Ⅰ-21호  한부모가족 복지급여 대리수령 신청서	48

서식 Ⅰ-22호  청소년 한부모 자립지원 제공 신청서	49

서식 Ⅰ-23호  청소년 한부모 검정고시 학습비 지원신청서	50

한부모가족복지시설 지원

Ⅱ

서식 Ⅱ-1호  한부모가족복지시설 설치신고서	51

서식 Ⅱ-2호  한부모가족복지시설 설치신고 확인증	53

서식 Ⅱ-3호  한부모가족복지시설 변경신고서	55

서식 Ⅱ-4호  한부모가족복지시설 신고서	57

서식 Ⅱ-5호  시설 입소자 조치계획서	58

서식 Ⅱ-6호  국고보조금 교부신청서	59

서식 Ⅱ-7호  시설 기능보강사업 계획서(신축･증축･개축･개보수)	60

서식 Ⅱ-8호  시설 기능보강사업 계획서(기자재 구입)	61

서식 Ⅱ-9호  기술직공무원(감리원) 설계 검토 의견서	62

서식 Ⅱ-10호  한부모가족복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청서 점검표	63

서식 Ⅱ-11호  한부모가족복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청에 따른 의견서	64

서식 Ⅱ-12호  한부모가족복지시설 기능보강 국고보조 사업계획 변경 신청서	65

서식 Ⅱ-13호  국고지원 장비 관리 라벨(예시)	66

서식 Ⅱ-14호  시설 기능보강사업 실적 보고서	67

서식 Ⅱ-15호  사업계획서	68

서식 Ⅱ-16호  사업실적보고서(한부모가족복지시설 입소자 상담･의료 지원)	69

서식 Ⅱ-17호  운영기관 사업 계획서	72

서식 Ⅱ-18호  한부모가족 주거지원 신청서(입주자 신청용)	74

서식 Ⅱ-19호  입주자 준수사항(안)	78

서식 Ⅱ-20호  입주자 선정 평가표	80

서식 Ⅱ-21호  계약 연장 요청서	81

서식 Ⅱ-22호  퇴거 요청서	82

서식 Ⅱ-23호  퇴거결정에 대한 이의신청서	83

서식 Ⅱ-24호  한부모가족 주거지원 신청 접수대장	84

서식 Ⅱ-25호  한부모가족 주거지원 신청자 우선순위 명부	85

서식 Ⅱ-26호  한부모가족 주거지원 약정서	86

서식 Ⅱ-27호  한부모가족 공동생활가정형 주거지원 입주자 자립지원카드	88

서식 Ⅱ-28호  사업실적보고서(공동생활가정형 매입임대주택 주거 지원)	89

서식 Ⅱ-29호  입주기간 연장 심사 평가표(안)	93

서식 Ⅱ-30호  운영기관 재선정 평가(공동생활가정형 매입임대주택 주거 지원)	94

저소득 한부모 등 취약가족 지원서비스

Ⅲ

<미혼모･부 초기지원 관련>

서식 Ⅲ-1호  국고보조금 교부 신청서	95

서식 Ⅲ-2호  사업계획서	96

서식 Ⅲ-3호  미혼모･부 초기지원 사업실적	99

서식 Ⅲ-4호  (    )년도 미혼모･부 초기지원 사업비 정산보고서	102

서식 Ⅲ-5호  미혼모･부자 거점기관 이용자 회원가입 신청서	104

서식 Ⅲ-6호  (    )년  (   )월 상담 기록지	106

서식 Ⅲ-7호  출산 및 양육지원 내역	107

서식 Ⅲ-8호  자조모임 지원내역	108

서식 Ⅲ-9호  교육 지원 내역	109

서식 Ⅲ-10호  친자검사 신청서	110

서식 Ⅲ-11호  친자검사비 지원내역	113

양육비 이행확보 지원

Ⅳ

서식 Ⅳ-1호  양육비 이행확보 지원 신청서	114

서식 Ⅳ-2호  진술서	116

서식 Ⅳ-3호  무료 법률지원 계약서	120

서식 Ⅳ-4호  양육비 이행확보 및 지원을 위한 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서	121

서식 Ⅳ-5호  소송위임장	123

서식 Ⅳ-6호  양육비이행관리원 신청서 작성 및 제출 시 유의 사항 안내 확인서	124

[서식 Ⅰ-1호]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2021.1.1>												(1 면)
사회보장급여 신청(변경)서
처리기간				별도안내
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)			세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )								휴대전화
										전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거사유)	학력·재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태			전화번호 (집/직장)
										직업	직장명
	1. 배우자 관계2) ( [ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼) 2. 외국여권 소지자명3): _______,________ 3. 국외출생자명4): ___________, ___________ 4. 복수국적자명5): ___________, ___________
부 양 의 무 자6)	수급자와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수	전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명		금융기관명		계좌번호			비고(사유)7)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
작성방법
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2 면)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차8) [ ]기타9)) [ ]교육급여
영유아		[ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원		① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용․입소 [ ]차상위 자산형성 [ ]타법 의료급여10) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금
※ 아래항목 작성 시 신속·정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ∘ 전기 고객번호 : ∘ 지역난방 열사용자번호 : ∘ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스 ∘ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : )
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호		이동통신사
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의									확 인 (√ 체크)
1. 수집·이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자,. 지역난방공사 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.									[ ]
선택적 동의									동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.									[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.									[ ]
3. 교육급여를 신청한 경우, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.									[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는것에 동의합니다.									[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.									[ ]
유 의 사 항									확 인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
8) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

(3 면)
안 내 사 항
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초ㆍ중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ㆍ 청소년		초ㆍ중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동 복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여12), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득ㆍ재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료 (보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 차상위 자산형성 신청의 경우 별지 제13호서식 희망ㆍ내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동 ㆍ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 차상위 자산형성)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
12)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

[서식 Ⅰ-2호]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의2서식]												<개정 2019.4.1>
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원				원
		일용근로	원	원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원			원				원
		어업소득	원	원			원				원
		기타(자영업)	원	원			원				원
	재산 소득	임대소득	원	원			원				원
		이자소득	원	원			원				원
		연금소득	원	원			원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원			원				원
		공적이전소득2)	원	원			기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원				토 지		원
	선 박		원				입목재산		원
	항공기		원				어업권		원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전ㆍ월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계ㆍ기구류( 원) □ 기타( 원)		분양권			원
					조합원 입주권			원
					회원권			원
	기타 산정되는 재산		소계 (A-(B+C+D))					원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액					원
			(B) 다른 재산의 구입금액					원
			(C) 부채 상환액					원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액					원
부채	금융기관 대출금		원			금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문ㆍ화해ㆍ조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금ㆍ피부양보조금 ( 원) □ 국민연금보험료 본인부담분의 75%에 해당하는 금액 ( 원) □ 대학생 본인의 근로ㆍ사업소득 중 월평균 등록금 지출 비용 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 조사일로부터 5년의 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 Ⅰ-3호]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2021.1.1>

(앞 쪽)

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관ㆍ국토교통부장관ㆍ교육부장관ㆍ여성가족부장관ㆍ특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ특별시교육감ㆍ광역시교육감ㆍ특별자치시교육감ㆍ도교육감ㆍ특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동 복지지원법」,「초·중등교육법」, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정ㆍ확인조사 지원 및   별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사· 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

*기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동 복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

[서식 Ⅰ-4호]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제6호서식] <개정 2021.1.1>

[1 면]

[ ] 결정(적합) [ ] 결정(대상제외)

사회보장급여                                  통지서

[ ] 변경·정지·중지·상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

주  소

휴대전화

전자우편

신청내용

신청구분

급여ㆍ서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

* 생계·의료·주거급여 보장결정사항은 시·군·구청장이, 교육급여 보장결정사항은 시·도교육감이 각각 통지

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 및 임대차 계약조건 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지, 변경 되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하는 경우, 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「치료감호 등에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고 된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우, 수급자가 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3개월 이상 월임치 연체 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득·재산, 임대차 계약조건 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 수선유지급여 지급대상자는 적합통지를 받은 해의 다음 연도부터 주택노후도 등에 따라 주택수선을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과  [  ] 한부모가족 ([  ] 급여지급, [  ] 증명서 발급) [  ] 장애인복지   [  ] 기타(            ) 급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 한부모가족 또는 장애인복지(장애(아동)수당) 수급자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 증명서(확인서)를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 소득인정액이 기준 중위소득 52%를 초과하고 60%이하인 한부모가족지원 신청자(기준 중위소득 60%를 초과하고 72%이하인 청소년 한부모가족지원 신청자)는 급여는 지급되지 않고, 한부모가족증명서가 발급됩니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대해 조사한 결과 아래와 같이 영유아보육 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 가정양육수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 다만, 출생자의 경우에는 예외적으로 출생일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 가정양육수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 영유아보육법 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 어린이집 0~2세 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍·면·동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 연장보육반 수급 아동의 경우 유효기간 내일지라도 해당 사유가 소멸할 경우 직권으로 기본보육반으로 조정될 수 있습니다.

6. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 영유아보육법 제34조에 따른 보육료를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 영유아보육법 제54조에 의해 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 장애인연금 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	장애인연금 급여액	금융기관	계좌번호
본 인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 장애정도 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우, 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 발생

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼·이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우,   국외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

6. 장애인연금 수급자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 장애인연금 대상자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	기초연금 급여액*	금융기관	계좌번호
본 인		원
배우자		원

* 이 금액은 예상연금액으로 실지급액과 다를 수 있습니다.

3. 기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 거주지역, 세대구성, 소득·재산 등에 변동이 있을 때에는 30일 이내에 관할 읍·면사무소 및 동 주민센터 또는 국민연금공단에 반드시 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 수급권상실, 변경되거나 지급정지 될 수 있습니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 본인 또는 배우자 직역연금 수급권 발생

- 변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼·이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로    추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수     있는 경우에는 제외), 보장기관의 자료제출 요구 거부·기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

6. 기초연금 수급자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

7. 기초연금법 제11조, 제28조에 따라 기초연금 수급권 발생ㆍ변경ㆍ상실 등을 확인하기 위해 지자체 공무원 또는 국민연금공단 직원이 현장방문 등의 방법으로 확인조사를 실시할 수 있습니다.

1. 귀하는 아동수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 아동수당 급여액 및 지급계좌번호는 아래와 같습니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

3. 아동수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토‧일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

4. 아동수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 아동수당법 제13조제1항제1호 의해 해당 기간동안 아동수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

5. 아동수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 아동수당법 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

- 중지：사망, 국적상실, 국외이주 등

- 변경：보호자의 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 소멸

- 정지 : 행방불명 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 아동수당법 제26조에 의거 정당한 사유 없이 제7조제1항에 따른 서류 또는 자료를 제출하지 아니하거나 거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사·질문을 거부·방해 또는 기피하거나 거짓 답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료를 부과합니다.

8. 아동수당수급권자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 아동수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍·면･동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 아동·청소년복지 대상자 (소년소녀가정보호비 / 그룹홈·가정위탁보호비 / 기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사·심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		종합점수			점
결정 급여	[ ] 활동지원급여 [ ] 특별지원급여 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원		활동지원급여	월 원
				특별지원급여	월 원
				긴급활동지원	월 원
본인부담금	월	원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스 수급자인 경우

이용 서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후활동 서비스
서비스이용시간	[ ] 시간
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 가사·간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모·신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」제37조에 따라 활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 「국민기초생활 보장법」에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.

또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는「의료급여법」에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 활동보조, 방문목욕, 방문간호 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터□여성청소년 보건위생물품 지원사업□구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인 , 청소년  본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관·관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시·군·구(읍·면·동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법·부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업, 가사·간병방문지원사업, 발달장애인 주간활동 및 방과후활동서비스는 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시·군·구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구에 신청하여야 합니다.

- 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, 「장애인복지법」제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문ㆍ검사요구를 거부ㆍ방해ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다.

- 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

- 발달재활서비스는 연속하여 6개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 언어발달지원사업은 연속하여 3개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 시·군·구청장 직권으로 자격이 중지될 수 있습니다.(단, 시ㆍ군ㆍ구청장이 인정하는 경우 등 정당한 사유가 있을 시 제외)

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하께서는 금년 1월 1일부터 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보ㆍ통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원을 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2. 아이돌봄 서비스 이용을 위해서는 신청인 명의의 국민행복카드가 필요하며 서비스 이용 신청은 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.go.kr)에서 하실 수 있습니다.

3. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도·시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항’ 위반 시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3. 의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료 후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인 진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4. 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 10개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증난치질환 및 10개 만성고시질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6. 수급권자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

1.   귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 차상위계층으로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	차상위 계층	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2.  귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시･군･구나 읍･면･동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3.  거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 차상위계층 확인서를 발급받은 이후에도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

1. 귀하는 보호종료아동 자립수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 보호종료아동 자립수당 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일

3. 보호종료아동 자립수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 20일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토‧일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 보호종료일을 포함한 60일 이내 신청 시 보호종료일이 속하는 달부터 소급하여 지급합니다.

4. 보호종료아동 자립수당 수급 아동은 수급권 상실·정지·변경 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

- 상실 : 사망, 국적 상실, 국외 이주, 난민인정 취소 등

- 정지 : 교정시설 입소, 행방불명, 국외 체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주 불명 등록된 경우 등

※ 국외체류 90일 이상 지급 정지 예외 사유 : 인턴, 해외유학 등 자립에 기여하는 경우

(단, 공적자료로 증빙 가능한 경우에만 인정)

- 변경 : 거주지 변경, 지급계좌 변경 등

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수됩니다.

6. 보호종료아동 자립수당 수급권자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 「보호종료아동 자립수당 수급자 확인서」를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동 주소지의 읍·면･동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

[2 면]
[ ] 대 상 제 외
신청내용	보장구분				급여ㆍ서비스내용
대상제외 사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 수급자격심의결과 수급자격 미인정 [ ] 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사ㆍ심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득ㆍ재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 변경·정지·중지·상실
[ ] 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 아동보호를 위한 보호자변경 [ ] 소득ㆍ재산ㆍ임대차계약ㆍ근로능력 변동 [ ] 가구원의 사망ㆍ출생ㆍ현역입대ㆍ교정시설 수용 등의 가구원 변동 [ ] 가구원의 전ㆍ출입 등 거주지 변동 등 [ ] 조제분유 추가지원 [ ] 기타( )
[ ] 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 [ ] 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 [ ] 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) [ ] 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) [ ] 보장기관의 자료제출 요구 거부·기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 기타( )
[ ] 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 [ ] 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) [ ] 보호대상자의 급여 중지 요청 [ ] 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부ㆍ기피·방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 [ ] 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 [ ] 발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스를 2개월 연속 이용하지 않은 경우 [ ] 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 [ ] 기타( )
[ ] 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 사망 [ ] 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 [ ] 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 71개월이 되는날) [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 소득ㆍ재산 등 선정기준 초과 [ ] 장애정도의 변경으로 장애정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인등록이 취소된 경우)에 미해당 [ ] 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 [ ] 기타( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[3 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시ㆍ도지사(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감을 말함)에게, 시ㆍ도지사 또는 시ㆍ도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원처리에 관한 법률」제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시·도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득ㆍ재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담 당 자 : 직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 Ⅰ-5호]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제11호서식] <개정 2021.1.1>

보장비용ㆍ부당이득 환수(반환명령) 통지서 (○차)

수급자

(보호대상자)

성    명

전화번호

생년월일

거주지(소재지)

비용(부당이득)

납부자

성    명

전화번호

생년월일

주    소

수급자ㆍ보호

대상자와의 관계

[   ] 본인       [   ] 부양의무자       [   ] 기타(             )

복지 급여 및 서비스 제공내용

환수(반환) 사유

환수결정액

원

납부장소

기 납부액

원

납부액

원

납부기한

년       월       일까지

산출내역

별첨

「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제22조, 「국민기초생활 보장법」제46조 및 제47조, 「아동복지법」제61조, 「장애인복지법」제51조, 「기초연금법」제19조, ｢장애인연금법｣ 제17조 및 ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조, 사회서비스이용 및 이용권 권리에 관한 법률 제21조, 「한부모가족지원법」 제25조의2 및 제26조,  영유아보육법 제40조2 ,「의료급여법」제23조, 「주거급여법」제20조, ｢아동수당법｣제16조,「초ㆍ중등교육법」제60조의10에 따라 에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회보장급여의 제공 비용을 반환 및 환수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감	직인

안내사항

1. 국민기초생활보장급여, 기초연금, 장애인연금, 아동수당, 장애인활동지원 및 사회서비스이용권의 경우 `납부기간이 경과한 경우에는 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행될 수 있으며, 다른 급여는 민사집행 절차에 따라 환수할 수 있습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 수급자나 급여 또는 급여 변경을 신청한 사람은 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 그 결정의 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시ㆍ도지사(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감을 말함)에게 서면 또는 구두로 할 수 있음

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육ㆍ유아학비: 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금, 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 Ⅰ-6호]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제12호서식] <개정 2021.1.1>
이의신청서
처리기간			별도안내
신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
대리 신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용				[ ] 선정 [ ] 보장변경/중지/정지/상실 [ ] 환수 [ ] 기타
처분이 있음을 안 연월일				년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일				년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조,「국민기초생활 보장법」제38조,「한부모가족지원법」제28조,「긴급복지지원법」제16조,「기초연금법」제22조,「장애인복지법」제84조,「장애인활동 지원에 관한 법률」제36조,「의료급여법」제30조제1항,「장애인연금법」제18조,「장애아동 복지지원법」제38조,「아동수당법」제19조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
구비서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)							수수료 없음
안내사항
1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장(교육급여의 경우 시·도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시ㆍ도지사(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후활동지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일 이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 Ⅰ-7호]

현장 조사서

조사 대상

조사 목적

조사 기간

20  .   .   .부터     20  .  .  .까지

조사 담당자

소속:           직급:        성명 :

조사의 범위

관계 법령

제출자료

기타

년      월      일

기 관 명	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 Ⅰ-8호]
복지대상자 시설입소(이용) 신청서													처리기간 10일
신청인	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				시설입소(이용) 대상자와의 관계			전화번호
													휴대전화
	주 소
													전자우편
시 설 입 소 (이 용) 대상자	01	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
	02	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
입 소 (이 용) 시 설 안 내	노인복지시설				① 양로시설 ② 노인공동생활가정 ③ 노인요양시설 ④ 노인요양공동생활가정 ⑤ 기타( )
	아동복지시설				① 아동양육시설 ② 아동일시보호시설 ③ 아동보호치료시설 ④ 자립지원시설 ⑤ 아동전용시설 ⑥ 아동상담소 ⑦ 공동생활가정 ⑧ 기타( )
	장애인복지시설				① 지체장애인거주시설 ② 시각장애인 거주시설 ③ 청각･언어장애인거주시설 ④ 지적장애인거주시설 ⑤ 중증장애인거주시설 ⑥ 장애영유아거주시설 ⑦ 장애인공동생활가정 ⑧ 장애인단기거주시설 ⑨ 장애인직업재활시설 ⑩ 기타( )
	한부모가족 복지시설				① 모자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ② 부자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ③ 미혼모자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형) ④ 일시지원 복지시설
	여성복지시설				① 성매매피해지원시설 ② 기 타( )
	노숙인복지시설				① 노숙인재활시설 ② 노숙인요양시설 ③ 기 타( )
	기타
입 소 (이 용) 사 유
통 지 방 법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 시설입소(이용)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비 서류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 Ⅰ-9호]
수급자 증명서 위임장 또는 법정대리인 동의서
위 임 장	위임을 받은 자	한글 (한자)( )		생년월일
	주 소					발급통수
	사용용도		위임사유						관계
	본인의 수급자 증명서 발급을 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일 위임자 : □ (생년월일 : ) 주 소 :
법정대리인동의	(성명 : )에 대한 증명서 발급을 동의합니다.							발급통수
	년 월 일 법정대리인 : (생년월일 : ) 관계 :
	주소 :						인감
※ 유의사항 1. 위임장 또는 법정대리인의 동의서에는 작성연월일을 기재하며, 유효기간은 위임 또는 동의일부터 기산하여 6월입니다. 2. 2부 이상의 수급자 증명서를 발급받고자 하는 경우에는 위임장 또는 동의서의 발급통수란에 기재하여 신청하여야 합니다. 3. 미성년자 또는 한정치산자의 수급자 증명서를 위임발급 받고자 하는 경우에는 위임장과 법정대리인의 동의서를 모두 작성하여야 합니다. 4. 주민등록 말소자는 위임을 받을 수 없으며, 피위임자(위임자)가 제출하는 신분증은 [주민등록증, 자동차운전면허증, 여권, 장애인등록증(주민등록번호 및 주소가 기재되어 있지 아니한 장애인등록증을 제외한다)] 중 하나를 선택하여 제출합니다. 5. 다른 사람의 인장이나 서명을 위조 또는 부정사용한 자(예 : 사망한 자의 위임장을 허위로 작성하여 인감증명서를 신청하거나 발급받은 자 등)는 ｢형법｣ 제231조 내지 제240조에 따라 처벌을 받을 수 있습니다. 6. 시설 수급자의 친부모인 법정대리인이 부재인 경우에는 법원의 선임에 따라 결정된 후견인이 법정 대리인입니다. 7. 대리발급을 받고자 하는 자는 본인의 인장을 날인하여 신청하여야 합니다.
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[서식 Ⅰ-10호]

근로능력평가용 진단서

진  단

대상자

성    명

성    별

생년월일

주    소

전화번호

진  단

질환명

	평가대상 질환유형
근골격계 (상･하지) 1-1 한		근골격계 (척추) 1-2 한		신경기능계 한	정신신경계
감각기능계 (청각) 4-1		감각기능계 (평형) 4-2		감각기능계 (시각) 4-3	심혈관계
호흡기계		소화기계 (간질환) 7-1		소화기계 (위장질환) 7-2	비뇨생식계
내분비계		⑩ 혈액 및 종양질환계		피부질환계 (피부질환) 11-1	피부질환계 (외모･결손질환) 11-2
※ 상기 질환유형 중 근로수행에 영향을 미칠만한 가장 중한 질환 2개까지 기재 가능하며, 동일 질환유형으로는 중복 불가 ※ 상기 질환유형에 속하지 아니하더라도 가장 근접한 평가대상 질환유형을 선택하여 기재 ※ 표시는 한의사도 진단서 발급이 가능한 질환유형을 의미 한

구분

질환유형 (1)

질환유형 (2)

질환유형

(①~⑪중 선택)

상세 질병명

KCD 분류번호

발생일/ 진단일

(당해기관의 진료기간)

.     .     . /    .     .     .

(     .    .    . ~     .    .    .)

.     .     . /    .     .     .

(     .    .    . ~     .    .    .)

근로능력

평가내용

주요 증상 및

검사소견

치료･투약내용

(투약내용은 투약 기록지로 대체 가능)

(구체적인 치료내용, 약물명, 용량, 복용기간)

(구체적인 치료내용, 약물명, 용량, 복용기간)

기타 특이사항

향후 치료계획

(해당되는 곳에 ✔표)

① 관찰필요[  ]

② 통원치료나 약물치료 필요[  ]

③ 적극적인 입원이나 수술필요[  ]

④ 기타[내용기재:                     ]

① 관찰필요[  ]

② 통원치료나 약물치료 필요[  ]

③ 적극적인 입원이나 수술필요[  ]

④ 기타[내용기재:                   ]

발급기관

의료기관명

전문과목

소재지

전화번호

면허번호

(전문의 자격번호)

성   명

(서명 또는 인)

｢국민기초생활 보장법 시행규칙｣ 제35조제1항제2호에 따라 위와 같이 근로능력평가용 진단서를 발급합니다.

년     월     일

의료기관		직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

유 의 사 항

1. 진단 및 근로능력평가용 진단서 발행 시 진단받는 사람이 본인임을 확인하여야 합니다.

2. 진단대상자 및 평가내용 등을 투명테이프 처리하여 발급하되, 부득이한 경우 봉투의 봉합부분에 의료기관의 간인을 찍습니다.

3. 근로능력 평가내용란은 ｢국민기초생활 보장법 시행령｣ 제7조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 의학적 평가기준에 따라 기재하고 해당 질병과 관련된 주요 증상 및 발현 횟수, 치료 및 투약내용, 검사명 및 검사소견, 기타 특이사항 등을 상세히 기재하여야 합니다.

4. 근로능력 의학적평가와 관련한 사항을 사후에 확인할 수도 있습니다.

의학적 평가에 도움이 되는 자료

질환유형	구 분	해당자료
<공 통>	진료기록지	- 투약기록지 - 평가 부위와 관련된 수술이력이 있거나 최근 1년 이내 입원치료 이력이 있는 경우 입원, 퇴원 요약지
근골격계	검사결과지	- 해당부위 영상 자료(X-ray 등) 또는 판독지 - 관절기능 제한(각도)에 대한 검사 결과 - 도수근력 검사 결과
신경기능계	진료기록지	- 뇌전증 발작을 확인할 수 있는 최근 1년 이내 경과 기록
	검사결과지	- 뇌･척수 영상자료(MRI 또는 CT) 또는 판독지 - 신경손상(마비)여부를 확인할 수 있는 검사 결과(근전도 등)
정신신경계	진료기록지	- 초진기록지
	검사결과지	- 임상심리 검사 결과, 인지기능 검사(MMSE, GDS, CDR 등)
감각기능계	검사결과지	- 청력 검사(순음청력 검사, 뇌간유발반응 검사 등) - 평형 검사(평형기능, 온도안진, 회전의자, 직립반사, 체위검사 등) - 안과 검사(안저사진, 전안부 사진, 시야검사 결과지)
심혈관계	검사결과지	- 심전도 검사, 운동부하 검사, 심장초음파 검사 등
호흡기계	검사결과지	- 폐기능 검사, 흉부영상(X-ray) 판독지
소화기계	검사결과지	- 혈액 검사(간기능 검사 포함), 복부 초음파 및 CT 판독지
비뇨생식계	검사결과지	- 신장기능 검사(혈청크레아티닌, 사구체 여과율 등 혈액 검사), 소변 검사
내분비계	검사결과지	- 혈액 검사 결과
혈액 및 종양질환계	검사결과지	- 혈액 검사 결과, 영상자료(CT 또는 MRI) 판독지
피부질환계	검사결과지	- 일반 컬러사진(해당 부위를 확인할 수 있는 사진)

[서식 Ⅰ-11호]
복지급여계좌변경신청서								처리기간
								즉 시
신 청 인 (복지대상자)				성 명		생년월일
				주 소	(전화 : )
복지급여계좌	현 행			금융기관		예 금 주
				계좌번호
	변 경			금융기관		예 금 주
				계좌번호
위와 같이 복지급여계좌 변경을 신청하오니, 현재 지급받고 있는 급여 전체를 위 변경계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
구비서류		급여통장 사본 1부
210㎜×279㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 Ⅰ-12호]
부양의무자 소득･재산 신고서
수급(권)자 성명				부양의무자 성명							전화번호
				수급(권)자와의 관계							☎
부양의무자 가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원		원					원
		일용근로	원	원		원					원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )		원 ( )					원 ( )
		임업소득	원	원		원					원
		어업소득	원	원		원					원
		기타(자영업)	원	원		원					원
	재산 소득	임대소득	원	원		원					원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	금융재산 조회결과를 적용합니다.
	이전 소득	공적이전소득2)	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			기 타 (지자체지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		토 지			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선 박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		입목재산			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		어업권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	임차보증금		□ 전･월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		금융재산 조회결과를 적용합니다.
	동 산		□ 소( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계･기구류( 원) □ 기타( 원)				분양권		( 원)
							조합원입주권		( 원)
							회원권		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부채	금융회사 대출금		금융재산 조회결과를 적용합니다.		금융기관외 기관 대출금				( 원)
	임대보증금		( 원)
	개인간 부채		□ 판결문･화해･조정조서에 의한 사채 ( 원)
실제소득에서 차감하는 비용3)			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 및 간병비 ( 원) □ 자신의 소득에서 지출하는 대학생 학비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따른 재활보조금･피부양보조금 ( 원) □ 부양의무자 본인 주거용 월세 ( 원) □ 신용회복위원회･한국자산관리공사･법원의 판결을 받아 납부하고 있는 채무변제액 ( 원)
위와 같이 소득･재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명. 2) 공적이전소득 : 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품 3) 실제소득에서 차감하는 비용 : 부양의무자의 실제소득에서 차감하는 금품
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 Ⅰ-13호]
사용대차 확인서
사용인 (수급자)	성 명		생년월일
	주 소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 수급자의 부양의무자에 해당(관계 : ) □ 임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 수급자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 수급자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ~ 20 . . .까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아･가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가: )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인(수급자)에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : □ 생 년 월 일 : 전 화 번 호 : 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ ｢주거급여법｣제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.

[서식 Ⅰ-14호]
고 용･임 금 확 인 서
피고용자	성 명				생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간			년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태			일당제	1 일 임 금 : 원
				월평균 고용일수 : 일
			월급제			월분	월분		월분
				기 본 급
				각 종 수 당
				기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
				합 계 금 액
국민건강보험 가입여부			□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.

[서식 Ⅰ-15호]
사 실 조 사 보 고 서
1. 조사일시
2. 조사대상자
3. 조사장소 (출장지)	* 조사대상자 집 주소등 기재
4. 조사목적
5. 조사내용
6. 조사결과
7. 조사자	직급			성명	(서명)

[서식 Ⅰ-16호]

지 출 실 태 조 사 표

Ⅰ. 가구특성

▢ 맞벌이 여부   ( Y  /  N ) ▢ 자영업자 여부 ( Y  /  N )  ▢ 주택소유 여부 ( Y  /  N ) - 면적 (        )㎡

Ⅱ. 지출내역 (한달 단위의 항목별 지출사항)

*  지출 세부항목별(곡물, 고기, 과일 단위)로 지출금액을 작성하되, 세부 작성이 곤란한 경우에는 지출항목
(식품비, 광열수도비)별 총 금액으로 작성 가능

지 출 항 목

지출금액(원)

지 출 항 목

지출금액(원)

식품비

1. 곡물 및 가공품

교육비

15. 고교납입금

2. 고기, 야채

16. 보육료

3. 과일

17. 교재, 참고서비

4. 빵 및 음료

18. 학원비

5. 외식비

교양오락비

19. 방송수신료

주거비

6. 월세

20. 기타오락비

광열수도비

7. 수도요금

교통통신비

21. 교통비

8. 전기요금

22. 자동차유지비

9. 취사, 난방비용

23. 전화요금

피복신발비

10. 의복, 신발

24. 인터넷이용료

의료비

11. 입원, 진료비

25. 담배, 술값

12. 의약품비

26. 가사용품 및 서비스

13. 간병비

기     타

27. 기타 잡비

14. 채무이자 상환비

28. 사회보험료

이자비

합     계

(                                     ) 원

Ⅲ. 소득내역 (가구원별 소득)

수입원(성명)

가구주와 관계

직업(직장명)

수입(원)

합계

(                                     ) 원

Ⅳ. 추가 지원내역(수입내역이 지출내역에 비해 부족할 경우 보충 방법)

지원하는 곳	성명 및 단체	월평균 지원금(원)	비고
부모･자녀
형제･친지
단체･기관
대출･카드
기 타
합계(물품은 환가액으로 기재)		( ) 원

작성일 : 20      년      월        일

작성자 :	(주  소)

(연락처)

(성  명)                                       (인)

【참고】지출항목별 해당품목

지 출 항 목		해 당 품 목
식품비	1. 곡물 및 가공품	쌀, 떡, 라면류, 기타곡물가공품
	2. 고기, 야채	돼지고기, 닭고기, 기타육류가공품, 우유, 요구르트, 갈치, 기타선어개류, 기타채소, 두부, 김치류, 김, 고추
	3. 과일	사과, 배, 포도, 귤, 수박, 딸기, 기타과실
	4. 빵 및 음료	케이크, 기타빵류, 아이스크림, 과자류, 커피, 음료류, 기타식품
	5. 외식비	식사대, 학교급식대
주거비	6. 월세	월세
광열수도비	7. 수도요금	수도료
	8. 전기요금	전기료
	9. 취사, 난방비용	등유, 도시가스
피복신발비	10. 의복, 신발	학생복, 아동용외의, 여자내의, 운동화
의료비	11. 입원, 진료비	병원외래진료비, 치과진료비, 기타보건의료서비스
	12. 의약품비	양약, 조제약
	13. 간병비	가구원의 입원으로 발생하는 간병 비용
이자비	14. 채무이자 상환비	금융기관 등 채무로 매월 상환하는 이자액
교육비	15. 고교납입금	고교납입금
	16. 보육료	보육료
	17. 교재, 참고서비	중고교재, 참고서 값(1인당)
	18. 학원비	입시 및 보습학원, 피아노학원, 미술학원, 태권도학원
교양오락비	19. 방송수신료	방송수신료
	20. 기타오락비	완구, 기타교양오락서비스
교통통신비	21. 교통비	버스, 택시, 지하철 및 전철, 화물운송료
	22. 자동차유지비	부품 및 관련용품구입, 보험료, 경유, LPG
	23. 전화요금	이동전화기기, 일반전화요금, 이동전화요금
	24. 인터넷이용료	인터넷이용료
기타	25. 담배, 술값	소주, 맥주, 담배
	26. 가사용품 및 서비스	화장지, 세탁용세제, 청소료, 기타가사서비스
	27. 가타 잡비	이미용료, 목욕료, 손해보험료, 기타잡비
	28. 사회보험료	연금, 건강보험료 등

[서식 Ⅰ-17호]
년도/분기		복지대상자 통합관리카드	세대주
세대주 및 주소변동 사 항	세 대 주 변 동 사 항	주 소 변 동 사 항
세 대 주	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	변 동 일 자	변 동 사 유	주 소	전 화 번 호	전 입 일 자
가구원 사항
구분	세대주와 의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	가구원별 보장구분	가구원별 지원급여	복지급여계좌 (금융기관명)	자 산
개인별소득	소득합계	재 산
보장 가구	본 인							전가구원 소득액		건축물		공제	장기저축		재산총액
토 지
생활준비금
공제총액
소득공제액		어업권/ 입목재산
추가기초공제
자동차
부채	금융기관		기초공제액
전가구원 소득평가액
선박/항공기
금융기관외 기관 대출금
인정부채액
임차보증금
금융재산
임대보증금
소득환산액
1인당평균 소득평가액
동 산
개인간부채		소득인정액
회원권등
보장구분사항
내 용	기초생활 보장 (기초생활, 자활지원. 부랑인)	영유아보육･유아학비	아동･청소년	한부모가족	장애인복지 (장애인연금)	노인복지 (기초연금)
보장 기간	개시일
중지일
정지일
상실일
보장유형(등급)
보장가구원수
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-2)
관리번호														세대주
기초생활보장 수급자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
기초생활 보장사유		□ 연소(18세미만) □ 연로(65세 이상) □ 질병(병명: ) □ 장애(유형: 등급: ) □ 임신 □ 실직･미취업 □ 사업실패 □ 저임금･저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육･간병･보호 □ 기타( )													□ 청소년한부모(만24세 이하) (해당되는 경우 체크)
부양의무자		□ 부양의무자 유무				□ 부양의무자 없음 □ 부양의무자 있음 : 부양능력 없음( 명), 부양능력 미약( 명), 부양능력 있음( 명)
		□ 부양받을 수 없는 사유				□ 부양불능상태인 경우( ) □ 부양을 거부･기피하는 경우( ) □ 부양을 받을 수 없다고 확인한 경우( )
특례수급자		□ 특례유형( ) □ 특례수급자(가구전체, 가구원 일부 ) □ 특례급여 개시일( ) □ 특례급여 종료일( )
근로능력판정										판정사유
긴 급 급 여		□ 급여액( ) □ 급여일시( ) □ 급여사유( )
생 계 급 여		□ 가구원 수 ( )
주 거 급 여		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
교 육 급 여		성 명			학 교 명			학 년 반		성 명	학 교 명					학 년 반
해 산 급 여		□ 해산자 ( ) □ 해산일자 ( )								장 제 급 여	□ 사망자( ) □ 사망일자( )
각 종 감면제도		복 지 전 화		□ 설치 □ 미설치(사유: )						시청료감면고객번호
		상하수도요금					쓰레기종량제봉투				기 타
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-3)
관리번호							세대주
자활지원 대상자
성 명	조건부수급자 구분
	자활역량평가점수	자활방향	근로여부	가구특성	유형	자활의지
성 명	자활사업					조건 이행여부
	내용	의뢰기관	사업명	참여기간	급여(임금)	이행여부		급여중지일(재개일)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-4)
관리번호																						세대주
영유아보육･유아학비 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
보 육 료 ･유아학비 감면아동	성 명		보육시설･유치원 명					시설전화번호				이용기간				성 명				보육시설･유치원명					시설전화번호					이용기간
아동･청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
아동급식	성 명		지원항목			지원기간				비 고					성 명				지원항목				지원기간						비 고
소년소녀 가 정	사 유		□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망 모가출 □ 부가출 모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모복역 □ 기타( )
	성 명		욕 구 및 문 제				보 호 방 향						시 설 입 소
													시설명				소재지							입소일자				입소기간
청소년 특별지원	성 명		지원항목		지원기간				지원금액		비 고			성 명				지원항목			지원기간						지원금액				비 고
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-5)
관리번호																							세대주
한부모가족지원 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
한부모가족사유		□ 배우자사망 □ 배우자가출 □ 배우자유기 □ 배우자생사불명 □ 배우자 장기복역 □ 외국인 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자 질병으로 인한 근로능력상실 □ 이혼 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 조부모가정 □ 기타 ( )																											□ 청소년한부모(만24세 이하) (해당되는 경우 체크)
학비지원		성 명		학교명				학년반					성 명							학교명									학년반
아동양육비지원		성 명		지원기간				성 명					지원기간							성 명									지원기간
시설입소 (이용)		대상자		시설구분				시설명				소재지						전화번호				입소(이용)일자								입소(이용)기간
가구별 자산 형성계좌지원		성 명		계좌명				계좌개설일		계좌(찾는 날짜)					탈수급등 성공수당		성명		1차					2차							3차
																			연도					연도							연도
																			금액					금액							금액
의료비부담액		성 명		1차		2차			3차					4차
				연도		연도			연도					연도
				금액		금액			금액					금액
자립촉진수당		성 명		1차		2차			3차					학습바우처지원 (검정고시 등)			성명		1차						2차							3차
				연월일		연월일			연월일										연도						연도							연도
				금액		금액			금액										금액						금액							금액
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-1)
관리번호																										세대주
장애인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인 성 명					복지욕구					□ 보장구지원( ) □ 특수교육 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 장애인연금 □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 의료비 □ 학비 □ 자금대여 □ 시설입소 □ 활동보조서비스
장 애 등 록 사 항	종합장애등급									심사완료여부									최초장애등록일					중복장애유무
	주 장 애																		부 장 애
	진단이력			유 형					등급	심사완료여부			결정일자			장애판정기관			진단이력	유 형		등급	심사완료여부		결정일자		장애판정기관
장애사유	주 장 애			□ 선천성 ( ) □ 후천성 ( )												발생연령			부 장 애	□ 선천성 ( ) □ 후천성 ( )							발생연령
욕 구 지 원	보 장 구			종 류								교부일자							특수교육	기관명							기 간
	취업알선			직 종						기 관						일 자			직업훈련	직 종			기관명				기 간
	학 비			대상자						학교명						학년/반			의 료 비	대상자			의료급여종별				□ 1종 □ 2종
	장애수당			대상자								지급개시일자							장애아동수당	대상자				지급개시일자
	장애인연금			대상자								지급개시일자
	시설입소 (이 용)			대상자						시설명					소재지					전화번호			입소(이용)일자				입소(이용)기간
자동차 표 지	발급일		보행상 장애유무			차종			차량번호		배기량				소유자		반납일자		고속도로통행료 감면카드발급	발급일	차종		차량번호	배기량			소유자	반납일자
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-2)
관리번호												세대주
장애인연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인연금		대상자	주민등록번호 (외국인등록번호)		지급개시일	지급정지		자격상실		수급사항
						일 자	사 유	일 자	사 유	해당구분	지급액 구분
										□ 장애인 단독 □ 장애인 부부 1인 □ 장애인 부부 2인	□ 기초급여		□ 전 액 □ 감 액( 원)
											□ 부가급여		( 원)
이력		변동내역	개인현황		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )			이의신청	사유	□ 수급 미해당 □ 장애인연금 급여액 □ 수급권 상실 □ 부당이득 환수 □ 기타
									결과	□ 인용 □ 기각 □ 각하 □ 기타
			소득･재산･부채		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )			부당이득	사유	□ 사망 □ 소득･재산 증가 □ 해외체류 60일 □ 재소자 □ 기타
									금액
									환수	□ 환수완료 □ 환수중 □ 미환수 □ 기타
		연금내역	연금액		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )			과 태 료 부과	금액	□ 30,000원 □ 60,000원 □ 100,000원 □ 120,000원 □ 200,000원 □ 기타
									사유	□ 소득･재산등에 대한 자료 미제출 □ 거짓 자료제출 □ 조사･질문 거부･방해 또는 기피, 거짓 답변 □ 수급권 소멸 발생 미신고 □ 기타
			변동사유		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-3)
관리번호												세대주
노인복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
건 강 진 단	구분		대상자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)		검 진 일 자	조 치 의 견			검진의료기관		검진결과(정상여부 등)
	1차 검진
	2차 검진
취업알선			대상자 성명	희 망 직 종			취 업 일 자	취 업 기 관		비 고
시설입소 (이용)			대상자 성명	시설구분	시 설 명		소 재 지		전화번호		입소(이용)일자		입소(이용)기간
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-4)
관리번호												세대주
기초연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
대 상 자			주 민 등 록 번 호 (외 국 인 등 록 번 호 등)			지급개시일	지급정지일 및 지급정지 사유	상실일 및 상실 사유		수급사항
										해당구분	지급액구분
										□ 단독가구 □ 부부가구 1인 수급 □ 부부가구 2인 수급	□ 전액 □ 감액( 원)
이력	변동 내역		인적사항 변동일 및 사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			이의신청	사유	□ 수급 미해당 □ 기초연금 급여액 □ 수급권 상실 □ 부당이득 환수 □ 기타
									결과	□ 인용 □ 기각 □ 각하 □ 기타
								부당이득	사유	□ 사망 □ 소득･재산 증가 □ 해외체류 60일 □ 재소자 □ 기타
			소득･재산 변동일 및 사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :
									금액
									환수	□ 환수완료 □ 환수중 □ 미환수 □ 기타
	연금 내역		기초연금 급여액		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			과태료 부과	금액	□ 30,000원 □ 60,000원 □ 100,000원 □ 120,000원 □ 200,000원 □ 기타
			변동사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :				사유	□ 소득･재산 등에 대한 자료 미제출 □ 거짓자료 제출 □ 조사･질문 거부･방해 또는 기피, 거짓 답변 □ 수급권 상실사유 발생 미신고 □ 기타
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-5)
관리번호																	세대주
노숙인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
부랑인 성 명			주민등록 번호				복지 욕구	□ 시설입소 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 기초연금 □ 장애인연금 □ 장애수당 □ 기타( )
시 설 입 소			대상자				시설명			소재지				입소일자				입소기간
후원･자원봉사 내용
후원 현황	후 원 자							후원방법 (정기. 일시)	후 원 기 간			후원종류 및 후원내용		후원용도		소년소녀 가장
	성명/기관명			주소/전화번호								현 금	물 품			월 후원액		후원금 관리자		관 계
자원 봉사 현황	자원봉사자							자원봉사방법 (방문요일/시간)	자원봉사 기간			자원봉사 내용		자원봉사 대상자				비 고
	성명/기관명			주소/전화번호
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(병-1) (관리번호 : 세대주 : )
상 담 내 용
1차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
2차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(병-2)
상 담 내 용
3차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
4차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 Ⅰ-18호]

제      호

한부모가족증명서

1. 성명 :

(생년월일 :                     )

2. 세대주 성명(시설명) :

(세대주와의 관계 :              )

3. 주소(소재지) :

4. 제출용도 :

(용  도)

(제출처)

5. 선정일자 :

｢한부모가족지원법 시행규칙｣ 제3조의3에 따라 위와 같이 ｢한부모가족지원법｣ 제5조 및 제5조의2에 따른 한부모가족 지원대상자임을 증명합니다.

년       월       일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

[서식 Ⅰ-19호]
복지급여수급계좌 입금 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
신 청 인 (지원대상자)	성 명	생년월일
주 소 (전화 : )
복지급여 수급계좌	금융기관	예금주
계좌번호
｢한부모가족지원법 시행령｣ 제14조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 한부모가족 복지 급여를 위 복지급여 수급계좌로 지급하여 줄 것을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장- 귀하
제출서류	예금통장 사본(계좌가 기록되어 있는 면을 말합니다) 1부
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	계좌번호 등록
신청인		특별자치시･특별 자치도･시･군･구 (한부모가족지원 담당부서)		특별자치시･특별 자치도･시･군･구 (한부모가족지원 담당부서)		특별자치시･특별 자치도･시･군･구 (한부모가족지원 담당부서)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 Ⅰ-20호]
한부모가족 지원대상자 신청 위임장
위임하는 자		생년월일
주 소			전화번호
위임받는 자		생년월일
주 소			전화번호
위임자와의관계	예) 한부모가족복지시설 종사자, 사회복지전담공무원, 자녀의 학교 교사 등 구체적 기재
｢한부모가족지원법｣ 제11조 및 동법 시행규칙 제7조에 따라, 위와 같이 한부모가족 지원대상자 신청을 위임합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ 첨부서류 : 위임받는 자 신분증 사본 1부						수수료
						없음
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[서식 Ⅰ-21호]
한부모가족 복지급여 대리수령 신청서
보호 대상자 (신청인)		성 명			생년월일 (성별)
		주 소				전화번호
						휴대전화
		신청사유	□ 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우 □ 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 □ 치매 또는 노인장기요양 등의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우
		대리수령 기간	･ 월부터 ･ 월까지( 월간)
※ 아래 법정대리인란은 지급대상자가 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우에만 기재
법 정 대리인	성명				생년월일
	주소					전화번호
						휴대전화
대 리 수령인	성명				생년월일
	지급대상자 와의 관계				전화번호
					휴대전화
	주소
지급계좌	금융기관				계좌번호
위와 같이 대리수령을 신청합니다. 년 월 일 신청인(법정대리인) (서명 또는 인) 대 리 수 령 인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

[서식 Ⅰ-22호]
청소년 한부모 자립지원 제공 신청서
성 명
생 년 월 일
주소(시설소재지)
세대주성명(시설명)
세대주와의관계
지원신청 제공종류	청소년한부모 아동양육비
	청소년 한부모 자립촉진수당 지원
	청소년 한부모 검정고시 학습비 지원
	청소년한부모 고교생교육비 지원
「국민기초생활보장법」상 생계급여 수급 또는 「한부모가족지원법」상 아동양육비 등 지원수혜여부 현재「국민기초생활보장법」상 생계급여를 지원받고 있음( ) 현재「한부모가족지원법」상 피보호자로 아동양육비 등을 지원받고 있음( )
｢한부모가족지원법｣ 제12조에 따라 실시하는 『청소년 한부모 자립지원』을 위해 위와 같이 지원제공을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대상자와의 관계 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
붙임 : 1. 최종학력 증명서 1부(청소년 한부모 검정고시학습비 지원대상자에 한함) 2. 고교 재학증명서 1부(청소년 한부모 고교생 교육비 지원대상자에 한함) 3. 학업･직업훈련･취업활동 등 자립활동 증빙서류(청소년 한부모 자립촉진수당 지원 대상자에 한함)
구비서류 : 없음					수수료
					없음
		210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[서식 Ⅰ-23호]

□ (청소년 한부모가구 작성) 검정고시 학원 등/지자체 제출

청소년 한부모 검정고시 학습비 지원신청서
세대주	성 명
	생년월일
주 소
세대주와의관계
청소년 한부모 검정고시 학습비 신청자		성 명
		지원내역	계 원 : 학원등록비( )원 교 재 비( )원
		등록학원 (대안학교)	( )학원(학원등록번호 : )
			수강기간 : ~
청소년 한부모 자립지원사업에 따라 청소년 한부모 검정고시 학습비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대상자와의 관계 (필요시) 검정고시학원장 (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류(학원) : 1. 청소년 한부모가구의 학원등록기간 승인기간 현황 1부 2. 학원 등록비(또는 교재비 포함) 내역 1부 3. (필요시) 학원입금통장 사본 1부 4. 청소년 한부모가구 제출서류 사본 1부 5. 청소년 한부모 가구 검정고시 학원 전월 수강현황 1부 등					수수료
					없음
				210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

* 대안학교 재학 후 검정고시를 보는 대안학교의 경우는 동 양식을 활용하여 대안학교 학비를 지급토록 함

[서식 Ⅱ-1호]
한부모가족복지시설 설치신고서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	14일
신고인 (대표자)	성 명	생년월일
주소 (전화번호 : )
시설개요	법인의 명칭	시설종별
소재지 (전화번호 : )
시설장 성명	생년월일
시설정원	총 세대(인원)	(세대/명)
종사자의 수	총인원	사무국장	생 활 복지사	생 활 지도원	간호사	영양사	조리사	관리인
명	명	명	명	명	명	명	명
시설설비	거 실	㎡	사무실	㎡	상담실	㎡	도서실	㎡	화장실	㎡
목욕실	㎡	경비실	㎡	식당 및 조리실	㎡	교 양 교육실	㎡	의무실	㎡
산 후 회복실	㎡	기 타 부대시설
예	수입총액	지출총액	비고
원	원
｢한부모가족지원법｣ 제20조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 한부모가족복지시설 설치를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 법인의 정관(법인인 경우에 한합니다) 1부 2. 재산목록(소유 또는 사용할 수 있는 권리를 증명할 수 있는 서류를 첨부하여야 합니다) 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에 한합니다) 2. 건축물대장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
신고인					처리기관
					특별자치시･특별자치도･시･군･구
	신고서 작성					▶	접수
										▼
							검 토
											▼
	신고 확인증 교부		◀				결 정 (신고확인증에 변경사항 기재)

[서식 Ⅱ-2호]

(앞쪽)

제      호

한부모가족복지시설 설치신고 확인증

1. 시설명 :

2. 시설종별 :

3. 시설장 성명 :                      (생년월일 :                )

4. 소 재 지 :            명

5. 입소(이용)정원 :               세대(명)

6. 운영 법인명 :

7. 대표자(법인) 성명 :

8. 특기사항 :

｢한부모가족지원법｣ 제20조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 위와 같이 한부모가족복지시설 설치신고 확인증을 교부합니다.

년       월       일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

(뒤쪽)
변 경 사 항
날짜	내 용	기록자	(서명 또는 인)

[서식 Ⅱ-3호]
한부모가족복지시설 변경신고서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	7일
신고인	성명	생년월일
법인의 명칭
주소 (전화번호 )
시설의 명칭	시설 종별
소재지	시설장의 성명
변경 사항	구분	변경 전	변경 후
대표자	성 명
생년월일
주 소
시설의 장	성 명
생년월일
주 소
종 류
명 칭
소재지
입소정원
변경사유
｢한부모가족지원법｣ 제20조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조제4항에 따라 위와 같이 한부모가족복지시설 설치변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사, 시장･군수･구청장	귀하
신고인 (대표자) 제출서류	1. 법인의 이사회회의록(법인의 대표자가 변경된 경우에 한합니다) 1부 2. 변경시설의 평면도(소재지 또는 정원변경 등으로 시설의 변경이 있는 경우에 한합니다) 1부 3. 한부모가족복지시설의 장의 자격을 증명하는 서류(한부모가족복지시설의 장이 변경된 경우에 한합니다) 1부 4. 시설 및 재산에 관한 사용･처분계획서(소재지가 변경된 경우에 한합니다) 1부 5. 한부모가족복지시설 입소자에 대한 조치계획서(소재지 또는 입소정원이 변경되는 경우에 한합니다) 1부 6. 한부모가족복지시설 설치신고필증 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	건축물대장(소재지 또는 입소정원 변경 등으로 시설의 변경이 있는 경우에 한합니다)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인					처리기관
					특별자치시･특별자치도･시･군･구
	신고서 작성					▶		접 수
										▼
								검 토
													▼
	신고확인증 교부		◀					결 정 (신고확인증에 변경사항 기재)

[서식 Ⅱ-4호]
한부모가족복지시설([ ]폐지 [ ]휴지 [ ]재개) 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	7일
신고인	성명	생년월일
법인의 명칭
주소 (전화번호 )
신고내용	시설의 명칭	시설 종별
소재지	시설장의 성명
폐지(운영중단･재개)연월일	운영중단기간(1년 이내)
사유
｢한부모가족지원법｣ 제21조 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 한부모가족복지시설의 ([ ]폐지 [ ]운영중단 [ ]재개)를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사, 시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 한부모가족복지시설의 폐지･운영중단 또는 재개사유서(법인인 경우에는 폐지･운영중단 또는 재개를 결의한 이사회의 회의록 사본) 1부 2. 한부모가족복지시설의 입소자에 대한 조치계획서(폐지 또는 운영중단하는 경우만 해당합니다) 1부 3. 보조금･후원금의 사용 결과 보고서와 이를 재원으로 조성한 잔여재산 반환조치계획서(폐지 또는 운영중단하는 경우만 해당합니다) 1부 4. 한부모가족복지시설의 재산에 관한 사용 또는 처분계획서(폐지 또는 운영중단하는 경우만 해당합니다) 1부 5. 한부모가족복지시설 설치신고 확인증(폐지하는 경우만 해당합니다) 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신고인		처 리 기 관 (특별자치시･ 특별자치도･ 시･군･구)		처 리 기 관 (특별자치시･ 특별자치도 ･ 시･군･구)		처 리 기 관 (특별자치시･ 특별자치도･ 시･군･구)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 Ⅱ-5호]

______ 시설 입소자 조치계획서

1. 입소자 조치 계획안

연번	입소자(이름 / 출산･예정일)	상담내용	조치계획	조치예정일	비고
1	김○○ (3월 출산)	개인 희망, 공동형 시설 의사 확인하였으며 5월 중 연계 예정	타 시설 연계	2015.5.중순	타시설명
2	이○○ (’14년 12월 출산)	기 거주하던 자취방에서 양육 예정	퇴소 (귀가)	2015.4월 중	퇴소 (자립)
3	박○○ (5월 3일 출산 예정)	귀가예정	퇴소 (귀가)	2015.3.17. 예정	어머니집 귀가
4		가까운 곳에 이모집이 있어 거주 예정	퇴소 (기타)		연고자인계
5		지인 집으로 이동	퇴소 (기타)		연고자인계
6		미혼부집으로 이동	퇴소 (기타)		연고자인계
7		귀가 예정	퇴소 (귀가)		아동 입양
8		기존시설 보호 원하여 연계 예정	동 시설 연계	2015.7.
9			기타
10
11
12
비고, 기타 사항 등 (예 : 입소 후부터 시설 전환상황 안내하였으며 대다수 귀가 예정, 시설 전환 후 보호 예정 등)

2. 특이 사항

3. 점검자 검토 사항(시군구 공무원 작성, 시설 폐지･전환 시 조치 필요사항 등 기록)

[서식 Ⅱ-6호]

국고보조금 교부신청서

(보조사업명)

보조기관명				대표자
소 재 지
보조사업목적
보조사업내용
보조사업 소요경비 (천원)	총사업비	국 고	지 방 비			자체부담		기 타
			시도		시군구
보조사업기간
사업계획서	별 첨
｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제16조에 따라 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 20 . . . 신청자 : 시･도지사 □ 여성가족부장관 귀하
첨부서류 1. 사업계획서 1부 2. 기술공무원 설계 검토의견서(신･증축, 개보수 해당) 1부 3. 부지 등기부등본(신･증축 해당) 1부 4. 기타 관계서류 등. 끝.

[서식 Ⅱ-7호]

시설 기능보강사업 계획서

(신축･증축･개축･개보수)

1. 시설 현황

○ 시  설  명 :                         (대 표 자 :                     )

○ 시 설 유 형 :

○ 시설소재지 :                         (전화번호 :                     )

○ 입소자현황 : 정원      (세대/명),  현원      (세대/명) (20  .   .   .현재)

○ 건물현황(기존건물)

용 도 별	건축년월일	건 물 구 조	연 면 적 (㎡)	비 고
계

※ 법인 명의 건물 등기부 및 건축물대장과 일치토록 작성

2. 기능보강사업 수행계획

○ 사업의 유형 : (신/증/개축, 개보수 등)

○ 사업 필요성 :

○ 추 진 일 정 :

○ 사 업 규 모

용도별	사업규모	사 업 비 (천원)				산출 내역
		계	국 고	지방비	자부담
계

※ 시설보강 대상 면적을 용도별로 구분 기재(설계도면과 일치하여야 함)

※ 사업비는 “계” 란만 기재

○ 신청자의 자산과 부채에 관한 사항

○ 보조사업 수행경비 중 자체부담금 확보계획

(단위 : 천원)

총사업비	경비부담자	부담금액	부 담 방 법	비 고

※ 경비부담 명의의 기부승락서, 인감증명서 첨부

○ 보조사업 수행으로 인한 수입금에 관한 사항

[서식 Ⅱ-8호]

시설 기능보강사업 계획서

(기자재 구입)

1. 시설 현황

○ 시  설  명 :                        (대 표 자 :                     )

○ 시 설 유 형 :

○ 시설소재지 :                        (전화번호 :                     )

○ 입소자현황 : 정원      (세대/명),  현원      (세대/명) (20  .   .   .현재)

○ 기존 기자재 보유내역

기자재명	단 위	수 량	구입년도	사 용 용 도	비 고

* 교체하고자 하는 기존 기자재 기입(동일 목적의 기자재가 없는 경우는 ‘해당사항 없음’ 기재)

2. 보조사업 수행계획

○ 사업 필요성 :

○ 추 진 일 정 :

○ 기자재 구입 명세 및 활용계획

기자재명	규 격	수 량	단 가	금 액	사 용 용 도	비고

○ 신청자의 자산과 부채에 관한 사항

○ 보조사업 수행경비 중 자체부담금 확보계획

(단위 : 천원)

총사업비	경비부담자	부담금액	부 담 방 법	비 고

※ 부담자 명의의 기부 승락서, 인감증명 첨부

○ 보조사업 수행으로 인한 수입금에 관한 사항

[서식 Ⅱ-9호]

기술직공무원(감리원) 설계 검토 의견서

시    설    명 :

공    사    명 :

공  사  위  치 :

건  물  구  조 :

건  물  용  도 :

건  축  면  적 :

설계검토의견 :

공사비 내역 적정 여부 :

건축 허가 가능 여부 :

기타 검토의견 :

20    .       .       .

작성자  소  속 :

직  급 :

성  명 :              (인)

귀하

[서식 Ⅱ-10호]

한부모가족복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청서 점검표

시설명 :                     사업명 :                          점검일 : 20   .    .

구 분	수 행 자	구 비 서 류	점 검 내 용	점 검 결 과
예 산	시･도지사	◦ 국고보조금	◦ 국비 ◦ 지방비 ◦ 자부담	적정 □ 적정 □ 적정 □	부적정 □ 부적정 □ 부적정 □
공 통	시･도지사	◦ 국고보조금교부신청서	◦ 유무 ◦ 보조사업기간 ◦ 직인 날인	유 □ 적정 □ 유 □	무 □ 부적정 □ 무 □
		◦ 사업검토의견서	◦ 유무 ◦ 사업계획 타당성 ◦ 사업수행능력 ◦ 자부담확보 방안 □ 기부승낙서 □ 이사회의결 등 ◦ 직인 날인	유 □ 적정 □ 적정 □ 적정 □ 유 □	무 □ 부적정 □ 부적정 □ 부적정 □ 무 □
	법 인 (대표이사)	◦ 보조사업수행계획서	◦ 유무 ◦ 직인 날인	유 □ 유 □	무 □ 무 □
신･증축 개보수	법 인 (대표이사)	◦ 시설 신･증축 등 보조사업 수행 계획서 ※ 부지가 필요한 경우	◦ 유무 ◦ 설치장소 ◦ 부지 확보방안	유 □ 적정 □ 적정 □	무 □ 부적정 □ 부적정 □
		□ 설치도서(배치도, 평면도)	◦ 유무 ◦ 건물용도	유 □ 적정 □	무 □ 부적정 □
		□ 공사비 내역서	◦ 유무 ◦ 건물구조	유 □ 적정 □	무 □ 부적정 □
			◦ 건물규모(사업량)	적정 □	부적정 □
			◦ 소요비용 ◦ 세부 산출근거	적정 □ 적정 □	부적정 □ 부적정 □
			◦ 재원조달방법	적정 □	부적정 □
			◦ 편의시설 설치 □ 생활관 □ 재활관 □ 목욕탕 □ 화장실 등	적정 □	부적정 □
			◦ 사업별 추진일정	적정 □	부적정 □
	기술직공무원, 감 리 원	◦설계검토의견서	◦ 유무 ◦ 관계자 날인	유 □ 적정 □	무 □ 부적정 □
	법 인 (대표이사)	◦부동산 등기부등본 ※ 부지가 필요한 경우	◦ 유무 ◦ 소유권 □ 법인소유 여부등 ◦ 근저당(부채 등)	유 □ 적정 □ 적정 □	무 □ 부적정 □ 부적정 □
장비보강	법 인 (대표이사)	◦사업수행계획서	◦ 유무 ◦ 장비유형 해당 여부 (직업재활, 기타)	유 □ 적정 □	무 □ 부적정 □
		- 설치도서(배치도, 평면도) ※ 부지 및 설계도가 필요한 경우	◦ 부지 확보방안	적정 □	부적정 □
	기술직공무원	◦설계검토의견서 ※ 설계도가 필요한 경우	◦ 유무 ◦ 관계자 날인	유 □	무 □ 무 □
	법 인 (대표이사)	◦부동산 등기부 등본 ※ 부지가 필요한 경우	◦ 유무 ◦ 소유권 ◦ 근저당(부채 등)	유 □ 적정 □ 적정 □	무 □ 부적정 □ 부적정 □
임차료 지원	법인 (대표이사)	◦사업수행계획서	◦ 유무 ◦ 장애인 접근성 및 시설의 독립성	유 □ 적정 □	무 □ 부적정 □
		◦임대차계약서 사본 ◦부동산 등기부등본	◦ 유무 ◦ 근저당설정 또는 전세권설정	유 □ 적정 □	무 □ 부적정 □

[서식 Ⅱ-11호]

한부모가족복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청에 따른 의견서

1. 보조사업자에 관한 사항

○ 사업자 명칭 :

○ 사업자 대표 :

2. 시설에 관한 사항

○ 시 설 명 :                          (☏    -     -    )

○ 시 설 장 :                          (☏    -     -    )

3. 사업에 관한 사항

○ 사업종류 : 신축 □   증축 □    개보수 □    장비구입 □    임차료 □

○ 사 업 명 :

○ 사 업 량 :

○ 사업장소 :

4. 사업에 관한 의견

○ 사업의 필요성 :

○ 사업장소의 적정성 :

○ 사업량의 적정성 :

○ 사업비의 적정성 :

○ 사업전망 :

○ 건축부지의 건축허가 가능여부 등 검토사항 :

○ 기타 국고보조사업 수행과 관련한 의견 등  :

시･도지사(시･군･구청장, 법인대표)

[서식 Ⅱ-12호]

한부모가족복지시설 기능보강 국고보조 사업계획 변경 신청서

여성가족부장관(시･도지사, 시･군･구청장) 귀하

｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제23조의 규정에 의하여 다음과 같이 한부모가족복지시설 기능보강 국고보조사업계획을 변경코자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

20    .     .     .

시･도지사(시･군･구청장, 개인 또는 법인대표)                □

1. 보조사업자에 관한 사항

○ 사업자 종류 : 지방자치단체□  사회복지법인□ 사단법인□ 기타 법인□ 기타□

○ 사업자 명칭 :

○ 사업자 대표 :

2. 시설에 관한 사항

○ 시설종류 :

○ 시 설 명 :                          (☏    -     -    )

○ 소 재 지 :

○ 시 설 장 :                          (☏    -     -    )

3. 당초･변경 대비표

변경대상	당 초	변 경	증(△)감	비 고

4. 변경사유

[서식 Ⅱ-13호] 국고지원 장비 관리 라벨(예시)

한부모가족복지시설 국고지원 장비
사업년도			관리번호
장 비 명
모 델 명
취득일자
구매금액
관리부서
설치장소
관리부서장		(인)
※ 이 장비는 국고지원사업으로 지원된 장비로 관리에 만전을 기해주시기 바랍니다.

※ 상기 사항을 기준으로 기재내용 추가 가능

[서식 Ⅱ-14호]

시설 기능보강사업 실적 보고서

□ 사업비 정산결과

(단위 : 명, 개소, 원)

사업명		사업비			집행			이월 (명시/사고 구분)			잔액(반납)			이자 발생액 (반납)
시설명	사업	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비
△△ ○○	신축 개보수 ･ ･

* 당초 계획한 시설(운영법인) 자부담분에 대하여는 별도 관리

□ 기타사항(당초 계획사업 미완료의 경우 그 사유, 조치계획(사업 완료일 등) 기재)

사업명		미완료 사유 / 조치경과	향후 조치 계획
시설명	사업
△△ ○○	신축 개보수 ･ ･

*  공사 전･중･후 사진, 준공 및 기성고 확인 필증, 시설물의 법인 소유 등기부등본 등 증빙자료 첨부(여성가족부 제출 생략)

□ 기자재 구입 세부목록(해당있는 경우 작성)

(단위 : 천원)

품 명	단 위	수 량	단 가	금 액	사용용도
계

※ 사진 첨부(여성가족부 제출 생략)

□ 기능보강사업 추진 결과

○

※ 사업의 목적 대비 결과를 기재하고 간략한 평가를 기술

[서식 Ⅱ-15호]

(     )년도 사업계획서

(한부모가족복지시설 입소자 상담･의료 지원)

Ⅰ. 개 요

□ 사업수행기관명 :                           (담당자 : 성명, 연락처)

□ 추진 방향

○

□ 사업 기간 :

□ 총 사업비 :

Ⅱ. 세부 추진계획

□ 사업 추진계획, 방법 및 일정(구체적으로)

○

□ 기대효과

○

Ⅲ. 사업비 사용 계획(산출내역)

(단위 : 천원)

구 분	산 출 내 역	사 업 비
		계	국고	지방비	자부담
합계
상담치료
의료지원*

* 의료지원은 미혼모자가족복지시설 기본생활지원형만 해당

Ⅳ. 기타 참고사항(문제점, 대책, 건의사항 등)

□

[서식 Ⅱ-16호]

(     )년도 사업실적보고서

(한부모가족복지시설 입소자 상담･의료 지원)

* 동 실적은 사업수행기관( = 보조금 최종 집행기관) 주관 작성, 시설에서 보조금을 교부받아 직접 수행한 경우는 해당 시설이 작성

□ 수행기관명 :                                    (담당자 : 성명, 연락처)

□ 시설 입소자 현황

시설종류	시설명	입소자 현황									비고
		해당기간 직전일 인원			해당기간 중 입/퇴소			해당기간 말일 현원
		계	모/부	자녀	계	모/부	자녀	계	모/부	자녀
		62	20	42	□2	+5 □6	+10 □11	58	19	39	(작성예시)

□ 상담치료 지원 현황

(단위 : 명, 건, 천원)

구분	지원인원 (실인원/ 중복아님)	지원액	상담치료 지원						비고
			1단계		2단계		집단상담 등
			건수	인원 수	건수	인원 수	건수	인원 수
지원현황

○ 지원사례 사진 첨부

(사진)	(사진)	(사진)	(사진)
개별상담	짐단상담	자조모임	◦◦◦

□ 의료지원 현황(미혼모자가족복지시설 기본생활지원형)

(단위 : 명, 건)

구분	의료지원									비고
	계			모			자
	건수	인원 수	금액	건수	인원 수	금액	건수	인원 수	금액
지원현황

□ 복권기금 홍보실적

□ 언론･팸플릿 등 전단･플래카드 등에 복권기금 로고･이름 등 외부 노출 횟수

□ 문제점 및 건의사항 등

○

□

□ 상담･의료 지원사업 우수사례(각 시설별 1건 이상 작성)

* 동 사업의 성과를 알 수 있도록 특정 사례(개인, 가정, 또는 특정 프로그램을 선정 등)를 1건 이상 발굴하여 외부 소개하는 형태로 기술

□ 상담･치료자 입장에서 기술

( )년 한부모가족복지시설 입소자 상담･의료 지원사업 우수사례
시 설 명
작 성 자	(소속기관명, 성명, 전문분야 등 기재)
대 상 자	(본문 사례 대상자의 일반사항 □ 성별, 연령, 한부모/자녀 구분, 자녀인 경우 학년 등)

[서식 Ⅱ-17호]

(     )년도 운영기관 사업계획서

(한부모가족 공동생활가정형 주거 지원)

Ⅰ. 개 요

□ 사업목적 및 목표

○

□ 추진 방향

○

□ 사업 기간

□ 사업 규모

Ⅱ. 세부 사업 추진 계획

□ 사업시행기관 및 사업시행지역

○ 사업시행기관 :

○ 사업시행지역 :

□ 사업 추진계획 및 방법

○ 세부 사업내용 등 작성(구체적으로)

□

□ 추진 일정(홍보 등)

○

□

추진사항	월	00월					00월					00월					00월
	주	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5

□ 기대효과

○

□

Ⅲ. 사업비 사용 계획

(단위 : 천원)

구 분	사 업 비
	산 출 내 역	금액
	총 계
임대보증금
사업비
인건비
기관운영비

Ⅳ. 기타 참고사항(문제점, 대책, 건의사항 등)

□

[서식 Ⅱ-18호]

(앞면)

접수번호 :

한부모가족 주거지원 신청서(입주자 신청용)

1. 인적사항

성명		생년월일
주소
성별		학 력	(중퇴/재학/졸업)
연락처

2. 가족사항

관 계	성 명	생년월일	성별	직업
본인

※ 필요시 칸을 늘려서 사용 가능

3. 현 주거상황(※ 복지시설 입소 중인 자는 기재 생략)

주택 소유여부	소유/ 무소유	주택유형	단독주택/ 아파트/ 빌라/ 기타 : (자세히)
거주방식	자택/ 전세/ 월세/ 기타 : (자세히)	주택규모
동거 가족 수		동거가족

※ 동거가족은 자녀, 부모, 형제 등 자유롭게 기재

4. 복지시설 입소 여부

현재 입소시설 및 입소기간	- 시설명 : - 입 소 기 간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
종전 입소시설 및 입소기간	- 종전 복지시설명 : - 입 소 기 간 : 년 월 일 ~ 년 월 일

※ 입소일과 퇴소예정일을 기재

5. 경제적 상황

현 직업 (근무처 명)		근무처 입사일
현 자 산	동산 : / 부동산 :
기술자격 취득여부	□ 해당 없음 □ 자격증소지 - 자격증명 :	직업훈련 여부	최근 6개월 이내직업훈련 실시 개월 수
저축실적	저축금액 : 저축기간 :
기초생활보장 수급권자여부	□ 해 당 (□수급자증명서 □차상위증명서 □한부모가족증명서) □ 미해당

6. 기타 자립계획 및 애로사항

① 자립계획-직업역량개발 및 시간투자 계획

② 자녀양육 계획

③ 입주지원 이유 및 기타사항 자유기재

위와 같이 주거지원을 신청합니다.

년         월         일

성명 :                (서명 또는 인)

(뒷면)

제출서류 목록

구비서류		비 고	부수
공통	주거지원 신청서 개인정보 수집･동의서	- 온라인 및 신청현장에서 배부하므로 작성하여 제출	1통
	주민등록등본	- 반드시 세대구성 사유 및 일자, 세대주와의 관계, 세대주 및 세대원 전원의 주민등록번호, 전입일/변동일 등이 전부 표기되도록 발급받아 제출	1통
	혼인관계증명서	- 혼인 및 이혼에 대한 사항이 모두 나오도록 발급받아 제출 - 주민 센터 및 대한민국법원 전자가족관계등록시스템(온라인) 발급 http://efamily.scourt.go.kr/index.jsp	1통
	가족관계증명서	- 주민 센터 및 대한민국법원 전자가족관계등록시스템(온라인) 발급 http://efamily.scourt.go.kr/index.jsp	1통
	건강보험증 사본 또는 건강보험료 납부확인서	- 세대주 및 세대원 전원이 표시되어야 함 - 건강보험증은 신청세대의 소득의 형태(근로소득, 사업소득)와 소득자가 누구인지 확인하는 용도로 제출하는 서류이므로, 세대주와 세대원 전원이 표시되어야 함 - 건강보험증 발급일자가 2013년 이후분만 유효하며, 그 이전 보험증일 경우 재발급 받거나, 건강보험료 납부확인서를 제출 ※ 의료보험공단(1577-1000)	1통
해당자	재학증명서	- 직인이 찍혀있어야 함	1통
	재직증명서 또는 사업자등록증 또는 고용보험가입이력서	- 재직증명서 또는 사업자등록증 제출 시, 반드시 회사의 직인이 찍혀있어야 함	1통
	수급자증명서 또는 한부모가족증명서	- 주민 센터 발급	1통
	차상위증명서	- 국민건강보험공단에서 발급	1통
	임대차계약서 사본		1통
	자격증 사본	- 직인이 찍혀있어야 함	1통
	직업훈련 확인서	- 직업훈련 참여 기관의 직인이 찍혀있어야 함 - 직업훈련 참여 개월 수 및 직업훈련 종류 기재 ※ 직업훈련 중도탈락자 미제출	1통
	추천서	- 한부모, 미혼모시설장의 추천서 ※ 시설 이용기간 및 남은기간 명시	1통
	기타	- 입주대상자에 해당됨을 증명할 수 있는 서류	각 1통

※ 접수시 서류가 미비할 경우 접수가 되지 않을 수 있음

※ 모든 서류는 입주자모집 공고일 이후 발급분만 유효, 동일순위 경쟁시 배점서류 미제출로 인한 불이익을 책임지지 않음

※ 소득입증서류 : 입주자 모집공고일 이후 발행분으로 세대주 및 만 20세 이상 세대원(본인 동일한 세대별 주민등록등본상에 등재되어 있지 아니한 세대원 포함) 전원 소득을 입증할 수 있어야 함

개인정보 수집･이용 동의서(안)

본 이용신청과 관련하여 ○○○○(운영기관명)이 동의인(본인)에게 개인정보를 수집･이용하고자 하는 경우에는 ‘정보통신망이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률’ 제22조 및 ‘개인정보보호법’ 제15조, 제17조 2항, 제22조 규정에 따라 동의를 얻어야 하는 정보입니다.
이에 본인은 ○○○이 본인의 개인정보를 아래와 같이 수집･이용하는데 동의합니다.

고지 내용	1. 개인정보 수집･이용자 : 여성가족부, ○○○○(운영기관명), 국토교통부, 한국토지주택공사, 공공부조 및 사회서비스를 제공하는 국가 및 지방자치단체(업무의 위임･위탁기관을 포함), 사회복지관련 서비스 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 입주자격(갱신계약포함)심사 및 입주 후 관리, 국가 및 지방자치단체가 제공하는 공공부조 3. 수집･이용하려는 개인정보의 항목 [기본항목] 이용신청서의 기재사항 개인정보(이름, 가족사항), 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 고유식별정보(주민등록번호), 본인 및 가족의 개인정보(민감정보(건강정보)), 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 건강(의료)보험증, 임대주택 우선공급자격정보, 주택소유정보, 기초생활수급대상자 증명, 장애인증명, 차상위(자활, 장애인, 한부모, 본인부담경감대상, 우선돌봄) 증명 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 [입주자로 선정되지 못한 자]6개월, [입주예정자] 5년, [계약자] 계약 종료 후 5년 5. 동의를 거부할 권리가 있음 (다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 서비스 이용에 제한이 될 수 있음)
동의 사항	본인은 ○○○(운영기관명)의 매입임대주택을 신청함에 있어 세대주를 포함한 세대원 전원이 국민주택기금 대출을 받은 사실이 있는 경우 입주 전까지 전액 상환할 것임을 서약하며, 입주전까지 전액 상환하지 않는 경우에는 계약의 취소 및 퇴거 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
	본인은 ｢개인정보 보호법｣ 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
	본인은 ｢개인정보 보호법｣ 제23조에 따른 민감정보(건강정보)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
	본인은 ｢개인정보 보호법｣ 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. (세대원의 정보 열람･제공 동의에 대한 일체의 책임은 본인 부담함)	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
년 월 일 서약자(동의자) 성 명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : ○○○○○장(운영기관장) 귀하

[서식 Ⅱ-19호]

입주자 준수사항(안)

본인은 매입임대주택을 임차함에 있어 아래 사항을 철저히 준수하겠으며, 만일 이를 위배할 시는 계약해지 및 자진퇴거는 물론 관계 법규에 따른 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않겠음을 확약하고 이에 확인서를 제출합니다.

1. 국민주택기금 대출 및 타 임대주택 등은 입주 전에 상환･명도 하겠습니다.

2. 본인이 입주 부적격자임을 정부나 해당기관이 귀기관에 통보한 경우, 귀기관의 계약해지 및 퇴거요구에 어떠한 이의도 제기하지 아니하고 귀기관이 정한 기일 내에 자진 퇴거하겠습니다.

3. 불법 전대 및 부정입주를 방지하기 위하여 실시하는 입주자 실태조사에 적극 협조하겠습니다.

4. 지원주택을 깨끗이 사용하고 고의 또는 중대한 과실로 주택을 훼손하였을 때에는 복구에 필요한 모든 비용을 부담하겠습니다.

5. 임대주택의 인수인계시 가스레인지 등 별도의 시설물이 설치되어 있는 경우,
동 시설의 유지관리는 본인이 책임지겠습니다.

6. 자치관리인의 자치관리행위(공동청소, 수도요금, 정화조, 공동전기료 납부 등)에 적극 협조하겠습니다.

7. 세대별 수도계량기가 설치되지 않은 세대는 가구원 수에 따라 배분･산정된 수도 요금에 대하여 이의를 제기하지 않고 납부하겠으며, 가구원 수의 변동이 있는 경우 지체없이 귀 운영기관에 통보하겠습니다. 가구원수 : (      )명

8. 음주로 인한 소란･욕설･고성방가, 폐기물 무단투척, 각종 혐오시설물 설치, 공동 시설물 파손, 동물을 키우는 등 다른 입주자에게 불편 및 위해를 가하는 행위를 일체하지 않겠습니다.

9. 운영기관의 동의 없이 주택의 용도나 구조 등을 변경하거나 전대, 임차권 양도, 담보 제공 등을 하지 않으며 임대 목적 이외의 용도에 사용하지 않겠습니다.

10. 동거가족 및 이웃주민들과 원만한 관계를 유지하며, 자립을 위해 최선을 다하겠습니다.

11. 입주대상 자격을 상실한 경우 입주기간 연장은 되지 않습니다.

12. 임차한 주택에 대해 지자체에서 불법건축물 원상 복구 명령이 있을 경우 개보수 공사 시 적극 협조하겠습니다.

13. 고지된 관리비를 체납하지 않고 성실히 납부하겠습니다.

14. 아래의 사유로 운영기관으로부터 퇴거명령을 받은 경우 즉시 퇴거하겠습니다.

□ 지원주택을 불법 전매 또는 전대하거나 양도하는 경우

□ 지원주택을 고의적으로 훼손한 경우

□ 기타 자립 의지가 없거나 본 약정서에 정한 사항을 위반하는 등 주거지원을 계속함이 적절하지 아니하다고 판단되는 경우

15. 입주 후 일주일이내 전입신고를 완료하고, 주민등록등본을 제출하겠습니다.

여기에 정하지 않은 사항은 공공주택 업무처리지침에 따르며, 상기 준수사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

년           월           일

성  명 :                     (인)

○○○○장(운영기관장) 귀하

[서식 Ⅱ-20호]

입주자 선정 평가표

입주신청자 : 접수번호                성명

평가항목	평가내용	배점	비고(확인서류 등)	점수
취업, 학업 여부 (15점)	정규직장(계약직 포함)이 있거나 학업 중인 경우	15	재직증명서 또는 고용보험가입 이력 내역서, 사업자등록증 등 취업중임을 확인할 수 있는 서류, 재학증명서 등
	공공근로 등 참여 및 일용직 노동	10
	근로하고 있지 않으나 취업자격증이 있는 경우	5
자립 가능성 및 여건 (10점)	취업관련 자격증 소지 여부	10	자격증사본, 직업훈련확인서 등
	최근 6개월 내 직업훈련 실적	5
재정여건 (20점)	맞춤형급여 수급자 (생계･의료･주거･교육급여 중 1개 이상)	20	수급증명서, 차상위증명서, 건강보험료 납부확인서 또는 건강보험증 사본
	저소득 한부모가족	10
자녀연령 (10점)	36개월 이하(임신 상태 포함)	10	주민등록등본, 가족관계증명서
	37개월~미취학	7
	초등학교 1~3학년 이하	5
	초등학교 4~6학년 이하	1
주거형태 (15점)	무상으로 친지집, 친구집 거주자	15	임대차계약서, 주민등록등본, 시설입소확인서 등
	시설입소자로 퇴소가 1달 이내인 자	10
	부모 등 가족과 별도로 전･월세 거주인 자	5
	부모 등 가족의 집에서 생활하는 자	1
심사위원 평가 (30점)	면접 성실도	1~8	1~7 또는 8을 정도에 따라 심사위원이 자유롭게 부여
	자립계획 충실도	1~8
	자립계획 실현가능성	1~7
	자녀 양육 계획	1~7
합 계		100

※ 위 평가표는 지역별･운영기관별 특성을 반영하여 적절히 조정･변경 활용 가능

※ 각 항목별로 해당사항을 모두 체크하여 각 평가항목별로 만점 이하의 점수 부여

[서식 Ⅱ-21호]

계약 연장 요청서

■ 신청인

성명
생년월일
주소
계약만료일	년 월 일
연 장 사 유

위 본인은 현재 귀 기관에서 제공하는 임대주택에 입주하고 있으며,    년   월   일로  계약만료되나 위와 같은 사유로 인하여 계약연장을 신청합니다.

20   년      월      일

거주연장신청자 :                   (인)

○○○○장(운영기관장) 귀하

[서식 Ⅱ-22호]

퇴거 요청서

■ 신청인

성명
생년월일
주소
계약만료일	년 월 일
퇴 거 사 유

위 본인은 현재 귀 기관에서 제공하는 임대주택에 입주하고 있으며,    년   월   일로 계약만료되나 위와 같은 사유로 인하여 퇴거하고자 신청합니다.

20   년      월      일

퇴거신청자 :                   (인)

○○○○장(운영기관장) 귀하

[서식 Ⅱ-23호]

퇴거결정에 대한 이의신청서

■ 신청인

성명
생년월일
주소
계약만료일	년 월 일
이의제기내용 (구체적 사항)	1. 2. 3.

위 본인은 현재 귀 기관에서 제공하는 임대주택에 입주하고 있으며,     년   월   일 퇴거결정에 대해 위와 같은 사유로 인하여 이의를 신청합니다.

20   년      월      일

신청자 :                   (인)

○○○○장(운영기관장) 귀하

[서식 Ⅱ-24호]

한부모가족 주거지원 신청 접수대장

연번	성명	생년월일	주 소 (복지시설 입소 중인 자는 복지시설명)	연락처	복지시설 입소기간	직업	신청일	비고

[서식 Ⅱ-25호]

한부모가족 주거지원 신청자 우선순위 명부

(    .   .   . 현재)

연번	성명	생년월일	복지시설 입소기간	직업	자격증 유무	신청일	비고

[서식 Ⅱ-26호]

한부모가족 주거지원 약정서

(앞면)

1. 인적사항
성 명		생년월일
2. 지원주택
소재지
주택종류
월임차료
3. 약정내용
거주가족
주거지원 기간
입주 부담금	금 원(￦ )
운영기관 의무	□ 담당인력 1인 배치 □ 관리비 수납 및 주택 관리･점검 □ 입주자 상담 및 취업알선 연계 등 자립 지원
입주자 의무	□ 주택관리 철저 및 목적 외 사용금지 □ 관리비 및 각종 공과금 납부 □ 주거지원사업 지침 및 약정서상 제반 준수사항 이행
○○○○○운영기관장과 입주자 ○○○는 위와 같이 주거지원 약정을 체결하고 이의 성실한 이행을 약속합니다. 년 월 일 입주자 ○○○ 인 ○○○○○ 운영기관장 ○○○ 인

(뒷면)

입주자 준수사항

1. 지원주택을 깨끗이 사용하고 고의 또는 중대한 과실로 주택을 훼손하였을 때에는 복구에 필요한 모든 비용을 부담하겠습니다.

2. 운영기관의 동의 없이 주택의 용도나 구조 등을 변경하거나 전대, 임차권 양도, 담보제공 등을 하지 않으며 임대 목적 이외의 용도에 사용하지 않겠습니다.

3. 이웃주민들과 원만한 관계를 유지하며, 자립을 위해 최선을 다하겠습니다.

4. 임대기간 중 퇴거하는 경우에는 새로운 입주자가 입주하기 전 기간동안 발생하는 관리비 중 최대 3개월간의 관리비를 입주 시 납입한 부담금에서 공제하는 데 동의합니다.

5. 아래의 사유로 운영기관으로부터 퇴거명령을 받을 경우 즉시 퇴거하겠습니다.

□ 허위 또는 부정한 수단으로 주거지원 약정을 체결한 경우

□ 관리비를 3월 이상 납부하지 않은 경우

□ 주거지원 기간 개시일로부터 1월 이내에 입주하지 않은 경우

□ 지원주택을 전대하거나 양도하는 경우

□ 지원주택을 고의적으로 훼손한 경우

□ 기타 자립 의지가 없거나 본 약정서에 정한 사항을 위반하는 등 주거지원을 계속함이 적절하지 아니하다고 판단되는 경우

상기 준수사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

년      월      일

성  명            (서명 또는 인)

[서식 Ⅱ-27호]

한부모가족 공동생활가정형 주거지원 입주자 자립지원카드

1. 인적사항

성명		생년월일
주소	(연락처 : )
직업
자격증

2. 지원주택 현황

주택종류		주택규모
주거지원기간

3. 자립지원 실시 현황

일 시	내 용	비 고

* 내용은 직업훈련, 취업 알선 등 담당인력의 지원현황을 기재

[서식 Ⅱ-28호]

(     )년도 사업실적보고서

(공동생활가정형 매입임대주택 주거 지원)

□ 운영기관명 :                                      (담당자 : 성명,   연락처)

□ 입주자 입주･퇴거 현황

(단위 : 명)

시･도		입주자 현황															비고
		전년도말 인원수			금년도 입주 인원수			전년도 입주 금년도 퇴거 인원수			금년도 입주 금년도 퇴거 인원수			금년도말 인원수
		계	세대주	자녀	계	세대주	자녀	계	세대주	자녀	계	세대주	자녀	계	세대주	자녀
시･도명	계
	미혼모
	미혼부
	모자
	부자

□ 예산집행 내역

(단위 : 원)

	구 분		예산액	집행액	잔액	비고
사업운영비	사업운영비 합계
	사업비	자조모임
		교육･문화프로그램
		기타 사업비
		□ 입주물품구입
		□ 공실비용
		…
	인건비	인건비
	관리운영비	(업추비)회의비
		수용비 및 수수료
		공공요금
		여비
		…
보증금	임대보증금 합계		A+B *임차보증금 예치금은 별도관리	A+B *임차보증금 예치금은 별도관리	A+B *임차보증금 예치금은 별도관리
	임차보증금	신규(A)
		재계약(인상분)(B)
	* 임차보증금 예치금		합계 □ (전년예치금) □ (수입)	(지출)

* 임차보증금 예치금 회계처리

□ 전년예치금 : 임차보증금 통장 잔액 중 이자 제외한 금액 작성

□ 수입 : 당해 연도 주택변경, 주택회수 등으로 발생한 임대보증금액 작성

□ 지출 : 당해 연도 임차보증금 예치금에서 사용한 금액 작성

□ 임차보증금 예치금 수입･지출 내역

(단위 : 원)

연도	임대보증금 (수입)		임대보증금 (지출)		증감	임대보증금 통장잔액 (누적)
	금액	사유	금액	사유
2014
2015
2016

* 임차보증금 예치금 통장 이자 내역

(단위 : 원)

연도	이자발생액	이자 누적액
2015	1,000	1,000
2016	500	1,500

□ 입주자 대상 지원 현황

○ (상담 지원)

□ (계획) 건수/ 명수/ 내용

□ (실적) 건수/ 명수/ 내용

□ (향후 계획)

○ (취업 지원)

□ (계획) 건수/ 명수/ 내용

□ (실적) 건수/ 명수/ 내용

□ (향후 계획)

○ (기타 지원)

□ (계획) 건수/ 명수/ 내용

□ (실적) 건수/ 명수/ 내용

□ (향후 계획)

○ 기타 사항

□ 지원을 통한 긍적적 효과 등

□ 사업수행 중 특이사항

□ 문제점 및 건의사항 등

○

□

□ 주거 지원사업 우수사례(운영기관별 1건 이상 작성)

* 동 사업의 성과를 알 수 있도록 특정 사례(개인, 가정, 또는 특정 프로그램을 선정 등)를 1건 이상 발굴하여 외부 소개하는 형태로 기술

□ 예시) 주거 지원 사업을 통해 주거･취업 등 지원 받아 취업 성공, 임대보증금 마련하여 공공임대주택 입주 예정, 자녀 성격 밝아지고... 등등 긍정적 사례 구체적으로 기술

붙임1

물품보유 내역

연번	물품명	구입 연도	구입 가격	수량	폐기 연도	내용 연수	비 고
1	전자레인지	2016	100,000	9	□	별첨 내용연수 고시 참조	입주자용
2	수납장	2015	80,000	2			〃
3	책 상	2014	150,000	2			업무용
	⁞

붙임2

자조모임(프로그램 등 진행) 결과보고서

○ 자율양식 작성(일시 / 장소 / 내용/ 참석인원 / 효과 등 기재)

[서식 Ⅱ-29호]

입주기간 연장 심사 평가표(안)

입주기간 연장 신청자 : 접수번호                성명

평가항목	평 가 내 용	배점	비고(확인서류 등)	점수
입주자 의무사항 (30점)	∙ 완납	30	월 임대료 및 관리비 납부 현황
	∙ 1~3회 미납	20
	∙ 4~6회 미납	10
	∙ 7회이상 미납	5
자립 가능성 (20점)	∙ (취업)취업관련 자격증 소지 또는 직업훈련 여부, 3개월 이상 취업상태 또는 창업여부 ∙ (학업)상위학교 등 진학, 검정고시 합격, 상위학교 등 졸업	20	∙ 자격증 사본, 직업훈련 확인서 등 학업 또는 직업훈련을 확인할 수 있는 서류 ∙ 재직증명서 또는 고용 보험가입 이력 내역서, 사업자등록증 등 취업 및 창업 중임을 확인할 수 있는 서류	만점 이하의 범위에서 정도에 따라 심사위원이 자유롭게 부여
프로 그램 참여도 (10점)	출석률 80%이상	10	출석부 등
	출석률 60%이상	8
	출석률 40%미만	6
	∙ 근무나 행사관련 서류 증빙 시 출석으로 간주하며, 특이사항(장애, 질병, 교육 등)의 사유로 출석이 어려운 경우도 증명서 등을 받아 참작하여 반영	□
심사 위원 평가 (40점)	자립계획 충실도	15	계약연장요청서, 자립계획(자율양식 또는 주거지원 신청서(서식 II-15호) 6번 문항 활용) 등	만점 이하의 범위에서 정도에 따라 심사위원이 자유롭게 부여
	자립계획 실현가능성	15
	자녀 양육 계획	10
합 계		100

※ 위 평가표는 예시이며 지역별･ 운영기관별 특성을 반영하여 적절히 조정･변경 활용 가능.
단, 심사위원평가 40%, 이 외 평가 60% 비율 유지

※ 각 항목별로 해당사항을 모두 체크하여 각 평가항목별로 만점 이하의 점수 부여

※ 총합산 50점이상 해당자 연장 가능

[서식 Ⅱ-30호]

운영기관 재선정 평가

(공동생활가정형 매입임대주택 주거 지원)

항목	세부내용		배점
정량평가	∙ 입주실적	∙ 계획 대비 입주실적	5	20
	∙ 입주자 지원실적	∙ 상담, 취업, 기타 지원 등 지원실적	15
정성평가	∙ 사업운영 방법 및 내용의 적절성	∙ 교육･문화 프로그램, 자조모임 등 과정의 적절성 ∙ 사례관리 등 입주자 관리실태	30	50
	∙ 유관기관 네트워크 구축정도	∙ 주거지원사업 홍보실적 ∙ 입주자에게 정보제공	15
	∙ 사업의 기대효과	∙ 운영기관의 사업의지	5
회계평가	∙ 지출 증빙서류 관리의 정확성		10	30
	∙ 사업비 지출의 적정성		10
	∙ 사업비 집행계획에 의거 지출 □ 협의 없이 비목신설 등 임의변경 예산집행 여부		10
감점	∙ 현장점검 시(2년마다 실시하는 지자체 감독) 사업 운영 및 회계관리 관련 부적절 사례 지적		최대 △10점
합계			100

※ 운영기관 선정 4년차 사업 종료 다음 해 1월에 평가 실시(사업실적보고서(매년1월) 제출시 함께 제출)

(예) ’15.6월 선정 운영기관 → ’19.1월 평가실시

※ 총점 40점 미만 기관에 대해서는 시･도 별로 자체심의를 거쳐 변경할 운영기관을 여성가족부에 추천해야 하며, 운영기관 선정 심의(매해 5월경)를 거쳐 변경

* 운영기관이 변경되는 경우 금전 및 주택에 관한 권리는 새로 선정된 운영기관으로 귀속･승계(변경 전 기관에 지원된 임대보증금･발생이자･종전 임대계약에 따른 임차권 등)

< 미혼모･부 초기지원 관련 >

[서식 Ⅲ-1호]

국고보조금 교부 신청서

(     년도 미혼모･부 초기지원 사업 운영)

시 도 명			대표자명
주 소
사 업 목 적
사 업 내 용
보조사업 경비 (천 원)	총 사업비	국고 보조금	지 방 비			자체 부담	기타
			계	시도	시군
사 업 기 간
사업계획서	별 첨
보조금관리에관한법률 제16조의 규정에 의거 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 시･도지사(인) 여성가족부장관 귀하

[서식 Ⅲ-2호]

사  업  계  획  서

(     년도 미혼모･부 초기지원 사업 운영)

1. 개 요

□ 시설 일반현황

시설명		대표자명
주 소		설립연도
전화/팩스		법인명 (운영주체)
사업수행담당자	(성명) (전화) (이메일)

□ 수행기관의 인력 현황 : 총     명

성명	직위	담 당 업 무	재직기간	비고
			년 월

* 비고 : 업무관련 자격증 또는 간략한 이력사항 등을 기재

□ 수행기관의 운영 지원계획

○ 수행기관 스스로가 동 사업을 위하여 연계 지원할 수 있는 총체적 역량을 종합적으로 작성토록 함

* 평가에 용이하게 다음 사항을 포함･구분하여 작성토록 함

1. 사업수행기관의 전체적인 인력지원 전문성

2. 지역적 접근용이성(기관의 위치 및 특성 등 포함)

3. 이용자 편의성 도모계획

2. 사업 추진 계획

□ 추진 방향

□ 사업 기간

□ 사업 내용(이래 사항은 기본으로 추진)

< 위기지원기능 수행 >

○ 자녀출산, 양육 및 응급상황발생 시 아이병원비, 부모 병원비, 생필품 등 기타지원

< 정보제공 등 종합적인 서비스 제공 >

○ 상담을 통한 미혼모･부자의 정서 지원

○ 미혼모 지원과 관련 지원제도 및 지원사업 소개

○ 기타 자립 및 자활을 위한 정보사항

○ 자조 모임 운영 지원

○ 자원연계 및 제공 등(공공 또는 민간자원과 연계 제공 등)

< 미혼모･부자를 위한 문화체험 프로그램, 교육 프로그램 운영 >

○ 문화 및 체험활동 등 프로그램 지원

○ 산전･산후 체조, 엄마와 아기체조, 자녀와 놀이 활동 지원

○ 아기마사지, 이유식 만들기, 모빌만들기, 자동차만들기 등 프로그램관련 아이와 함께 하는 활동 프로그램 제공

< 기타활동 지원 등 >

□ 사업추진 계획 및 방법

○ 세부 사업내용 등을 계획과 방법에 따라 구체적으로 작성

* 평가에 용이하게 다음 사항에 따라 구분하여 작성토록 함

1. 수행사업에 대한 적극적인 홍보 및 지원대상자 발굴계획

2. 해당 시･도를 포괄적으로 지원할 수 있는 지원 네트워크 구축방안

3. 해당 서비스를 제공할 전문인력 확보방안

4. 기타 서비스 연계방안

□ 기대효과

3. 사업비 사용 계획

(단위 : 천원)

사 업 내 용		사 업 비
구 분	산 출 내 역	계	국고	지방비	자부담
계

* 자체 예산을 추가확보 또는 사업시행기관 자부담이 있을 시에는 포함하여 기재

4. 관련 사업(유사사업 포함) 추진실적

□ 총괄표

(단위 : 천원)

사업명	연도	사업비	사업내용 및 추진실적	사업지원 기관명

* 한부모가족 지원 관련 여성가족부 등 외부기관으로부터 지원받거나 자체적으로 추진한 사업실적을 모두 기재

□ 사업 주요사항(사업추진 시 특이사항 및 성과 등을 개조식으로 기술)

* 평가에 용이하게 다음 사항에 따라 구분하여 작성토록 함

1. 유사관련 또는 직접사업 참여 실적 등에 대하여 동 사업수행내용에 대한 연관성 및 특성, 성과 등

5. 기타 참고사항(문제점, 대책, 건의사항, 추진실적 관련 증빙자료 등)

[서식 Ⅲ-3호]

미혼모･부 초기지원 사업실적

(       년 상반기/연간 보고)

Ⅰ. 사업개요

기 관 명				대표자명
사업기간
사 업 비	총 원	보조금		원 ( %)
		자부담		원 ( %)
사업목적	○
홍보실적	○ ○
사업 추진실적	구 분		건수/인원수
	가입 회원수		명(누계 : 명)
	상담지원		건 명
	출산 및 양육지원		건 명
	친자검사지원		건 명
	교육문화체험프로그램		건 명
	문화체험프로그램		건 명
	자조모임		건 명
	지역가용자원과 연계		건 명
사업성과	○ ○

Ⅱ. 계획 대비 추진실적

구분	계 획	실 적	비고
홍 보
상 담
출산 및 양육지원
친자검사
교육문화체험 프로그램
문화체험 프로그램
자조모임
정보제공 및 자원연계

Ⅲ. 자체평가

○ 사업추진결과 잘된 점

□

○ 예상외 변수 등으로 부진한 점, 사업추진상 문제점 및 애로사항 등

□

○ 향후 사업추진을 위한 자체 개선방안 등

□

Ⅳ. 사업추진 관련 현장 사진

행 사 명
일 시
장 소
참여인원
행사내용
행 사 사 진

[서식 Ⅲ-4호]

(    )년도 미혼모･부 초기지원 사업비 정산보고서

Ⅰ. 총괄표

(단위 : 원)

세목별		예 산 액			집 행 액			잔 액
		계	보조금	자부담	계	보조금	자부담	계	보조금	자부담
계
인건비	급여
사업비	출산 및 양육지원
	친자검사
	교육･ 문화체험
	자조모임
	기타
일반 관리비	홍보비
	자산 취득비
	업무 추진비
	여비
	일반 수용비

Ⅱ. 사업비 집행 세부내역

1. 국고보조금 집행내역

(단위 : 원)

세목별		예산액	집행액	산출근거	비 고
합계
인건비
사업비
일반 관리비

※ 집행액은 Ⅰ. 총괄표의 집행액 합계와 일치하여야 함

※ 비고란에 사업비 계획서 제출 이후 예산전용 등 변경사항을 기재

2. 자부담 집행내역

(단위 : 원)

세목별		예산액	집행액	산출근거	비고
합계
인건비
사업비
일반 관리비

[서식 Ⅲ-5호]

미혼모･부자 거점기관 이용자 회원가입 신청서

성 명		한글 :									회원번호				No.
생년월일		년 월 일									성 별				남 ･ 여
연 락 처		직장전화									휴대폰
		자택전화									이메일
자택 주소
접수 경로		▢ 본인 요청 ▢ 가족 요청 ▢ 주민 의뢰 ▢ 유관 기관 의뢰 ▢ 담당자 직접 발굴 ▢ 기관 내부 의뢰 ▢ 기타( )
가족사항		관계	성명			연령		결혼 상태		동거 여부		학력		직업		건강 상태		질병 명	장애 유무
																▢ 양호 ▢ 질병			▢ 유 ▢ 무
																▢ 양호 ▢ 질병			▢ 유 ▢ 무
																▢ 양호 ▢ 질병			▢ 유 ▢ 무
																▢ 양호 ▢ 질병			▢ 유 ▢ 무
																▢ 양호 ▢ 질병			▢ 유 ▢ 무
경제 상황	수급 유무	□ 일반가정(비수급) □ 중위소득 52%~72% ▢ 중위소득 52% □ 조건부수급가구 □ 수급가구 □ 기타( )
	월 평균 소득	만 원			부채		약 만 원									총 재산	만 원
	소득원 종류	□ 연금 ▢ 공공부조 □ 저축 □ 가족지원 □ 근로수입(주 소득원 : ) □기타 ( ) □ 비양육 부모로부터의 양육비 (양육비: 월 원)
근로 여건	현재 근로 상황								과거 직업력
	근로 장애 요인								문해 능력				□ 유 □ 무
주거 환경	주택 소유	□ 월세(보증금 /월세) □ 전세(보증금 : ) □ 자가 □ 영구임대 □ 무상임대 □ 기타( )
	난방	□ 기름 □도시가스 □ LP가스 □ 전기 □기타( )

신청내역	희망 분야	프로그램 명(기입)	세부 내용/ 기타
	□ 출산 및 양육지원	□ 병원비 □ 생필품(10만미만/회)
	□ 상담
	□ 교육
	□ 문화
	□ 자조모임	모임 명 :	모임 내용 :
	□ 기 타
도움 요청 내용
담당자 평가

위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인 :                  (서명 또는 인)

[서식 Ⅲ-6호]

(      )년  (     )월 상담 기록지

연번	상담 일자	상담사 성명	내담자 성명	상담경로	상담형태	상담주제	지원내용
▪ 상담경로 ①홍보물 ②인터넷 ③주변권유 ④이용자권유 ⑤기타
▪ 상담형태 ①면접 ②전화 ③사이버 ④기타
▪ 상담주제 ①임신･출산 ②양육 ③취･창업 ④경제문제 ⑤시설입소 등 정부지원 ⑥가정･성폭력 ⑦법률 ⑧기타
▪ 지원내용 ①상담･정서지원 ②위기지원(병원비･생필품비) ③자조모임･교육 ④시설입소연계 ⑤기타

[서식 Ⅲ-7호]

출산 및 양육지원 내역

(단위 : 천원)

연번	연월일	성명	생년월일	지원내용	신청액	지원액

[서식 Ⅲ-8호]

자조모임 지원내역

(단위 : 명, 천원)

연번	연월일	모임명	모임내용	신청액	지원액	참여자수

[서식 Ⅲ-9호]

교육 지원 내역

(단위 : 명, 천원)

연번	연월일	교육명	교육내용	소요금액	참여자수

[서식 Ⅲ-10호]

친자검사 신청서

○ 신청기관명 :

신청인	성 명			생년월일
	주 소
	연락처	(전화) (이메일)
	신청사유
검사 대상자	성명	생년월일	성별		비고
검사 희망일자

위와 같이 친자확인검사를 신청합니다.

년      월      일

신청인 :                  (서명 또는 인)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

※ 붙임 : 친자확인검사 신청 시 구비서류

∙ 성인 : 신분증, 검사기관의 유전자시험 의뢰서 및 동의서 각 1부

∙ 미성년자 : 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본, 출생증명서 등),
검사기관의 유전자시험 의뢰서 및 동의서 각 1부

유전자 시험 의뢰서
	접 수 번 호			신청인	성 명
					신분증번호
	신 청 일 자
					연 락 처
	발급예정일
					비밀번호
	접 수 자		(인)		감 정 서 수령주소	□직접 □우편, 택배 □이메일 □팩스
	□ 일 반 □ 국 적		시험성적서 용도	감정항목					분석시간
			□ 국제공인성적서 (공공기관제출용) □ 비공인성적서 ( 확인용 )	□ 친자확인(STR 유전자형 분석)					□ 12시간 □ 1일
				□ 부계확인(Y□STR 유전자형 분석)					□ 12시간 □ 1일
				□ 모계확인(Mt DNA 염기서열 분석)					□ 3일 □ 5일
				□ 기타					□ 기타
	수 수 료		○ 현금 ○ 카드 ○ 송금 \₩					현금영수증 자진발급
	첨부서류		유전자검사 동의서, 공공기관 제출용 □ 주민등록증 사본 □ 여권 사본 □ 외국인 등록증 사본 미비서류 : □ 기타서류
	검 체 명		① 모근 ② 면봉 ③ 혈액 ④ 손발톱 ⑤ 기타					채취장소	①본사 ②개인 ③기타
	사 진		성 명	신분증 번호				성 별	관 계		검 체
			①
			②
			③
			④
			⑤
	채취인	성 명
		채취장소
		월일/시간
		지 점
	특 이 사 항
	상기와 같이 유전자 감정의뢰를 계약합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 기술책임자 (인)
	○○○○○○(검사기관) 귀하
※ 상기 서식은 검사기관에 따라 다를 수 있음

유전자감정동의서(제17조제2항관련)
감정대상자	성 명		생 년 월 일
감정대상자	성 명		생 년 월 일
감정대상자	성 명		생 년 월 일
감정대상자	성 명		생 년 월 일
법정대리인	성 명		생 년 월 일
상 담 자	성 명		생 년 월 일
동의서 작성일자	20 년 월 일
1. 유전자 감정( 또는 연구)의 목적 : 2. 감정대상물의 처리 : □ 검사 후 즉시 폐기 □ 보존 3. 보존한다면 감정대상물의 보존기간 : □ 6개월 □ 1년 4. 본래 목적 외로 감정대상물을 이용하거나 타인에게 제공하는 것에 대한 동의 여부 : □ 동의하지 않음 □ 동의함 5. 감정대상물을 이용하거나 타인에게 제공하는 때에 개인정보 포함여부 : □ 개인정보 제외할 것 □ 개인정보 포함 ※ 다음 각 항목에 대해서는 상담자로부터 설명을 들은 후 본인이 충분하게 이해를 하였다고 판단하는 때에 □란 안에 ✔표를 하십시오. 1) 유전자감정의 이익과 위험에 대하여 시험기관으로부터 충분한 설명을 들었습니다.□□□□ □ 2) 보존기간이 경과한 감정대상물은 폐기물관리법 제12조의 규정에 의한 방법･절차에 따라 폐기됩니다. □□□□ □ 3) 유전자시험기관이 폐업하거나 그밖에 부득이한 사정으로 감정대상물을 보존할 수 없는 경우에는 법에서 정한 절차에 따라 감정대상물을 이관합니다. □□□□ □ 4) 동의권자가 상기 사항에 대하여 동의를 하였더라도 연구가 시작되기 이전에는 언제든지 동의를 철회할 수 있습니다. □□□□ □ 5) 유전자시험기관･유전자연구기관은 동의권자의 개인정보 보호를 위하여 필요한 조치를 취하여야 할 의무가 있습니다. □□□□ □ 6) 유전자감정의 결과는 20년간 보존되며 언제든지 본인의 검사결과에 대하여 열람을 청구할 수 있습니다. □□□□ □ 위의 사항에 대한 동의는 자발적 의사에 의한 것임을 밝히는 바입니다. 서명 감정대상자 __________(인)__ 감정대상자 __________(인)__ 감정대상자 __________(인)__ 감정대상자 __________(인)__ 법정대리인 __________(인)__ 상 담 자 ________________
※ 구비서류 : 법정대리인의 경우 법정대리인임을 증명하는 서류
※ 상기 서식은 검사기관에 따라 다를 수 있음

[서식 Ⅲ-11호]

친자검사비 지원내역

(단위 : 천원)

연번	연월일	성 명	생년월일	지원액	지 원 내 용

※ 지원내용에 검사대상자의 성명, 검사결과 등을 기재

< 양육비 이행확보 지원 신청서 관련 >

[서식 Ⅳ-1호]

■ 양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019. 6. 27.>
양육비 이행확보 지원 신청서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호											접수일자
신청인	성명				주민등록번호(외국인등록번호)
	전화				휴대전화					전자우편
	주소
	피신청인과의 관계 [ ]이혼 [ ]비혼							가족 유형 [ ] 조손 가족 [ ] 다문화 가족 [ ] 그 밖의 유형
	신청자녀	성 명		신청인과의 관계			생년월일			동거 여부 (미동거 사유)		재학 상태	비고
	※ 신청자녀란에는 양육비 이행지원 신청 대상이 되는 자녀만 기재합니다.
피신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)					주 소				전화번호
	※ 자녀가 여러 명이고 자녀마다 피신청인이 다른 경우 피신청인마다 별도로 신청해야 합니다.
양육비 집행권원 유 ･무 (양육비부담조서 또는 판결문 등)				[ ]유 [ ]무
지원서비스 선택 (순차지원/복수선택 가능)						지원 서비스 내용
[ ] 협의성립 지원						양육부･모와 비양육부･모 당사자 간 협의를 통한 양육비 이행 결정 지원
[ ] 법률 지원						집행권원이 없는 경우: 자녀인지 청구 소송, 양육비 청구 소송
						집행권원이 있는 경우: 이행확보 소송(직접지급명령 신청, 담보제공명령 신청, 이행명령 신청, 감치명령 신청 등), 강제집행
[ ] 채권추심 지원 (집행권원이 있는 경우만 해당합니다)						양육비 채무자에 대한 양육비 채무 변제 촉구, 세금환급예정금액 압류 등을 통해 양육비 이행 지원
※ 제출서류 : 뒤쪽 참조
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당 직원이 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 주민등록표 등본의 확인에 동의하지 않는 경우에는 뒤쪽의 제출서류 외에 신청인의 주민등록표 등본을 제출해야 합니다.
신청인 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계(대리 신청의 경우만 해당합니다) :
「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」 제10조･제11조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 양육비 이행확보 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계(대리 신청의 경우만 해당합니다) : 양육비이행관리원장 귀하

□ 지원받을 서비스별 제출 서류

지원서비스 내용	제출서류
법률지원 - 양육비 인지청구 : 자녀의 가족관계증명에 부 또는 모가 없는 경우 - 양육비 심판청구 : 양육비 판결을 받지 않은 경우 - 양육비 변경청구 : 양육비 판결을 받았으나 증액을 희망하는 경우	신청서식	• 양육비이행확보지원 신청서 일체(홈페이지 > 정보공간 > 자료실에서 다운로드) ① 양육비 이행확보 지원 신청서 ② 진술서 ③ 무료법률지원계약서 ④ 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서(서명 필수) ⑤ 소송위임장 ※ 양육비이행관리원 신청서 작성 및 제출 시 유의 사항 안내 확인서
	주민센터발급	• (상세/주민번호뒷자리표기)기본증명서(신청인, 자녀) 각 2통 • (상세/주민번호뒷자리표기)혼인관계증명서 2통 혼인관계증명서에 이혼신고일이 표시되지 않았을 경우 제적등본 추가 제출 • (상세/주민번호뒷자리표기)가족관계증명서(신청인, 자녀) 각 2통 • (상세/주민번호뒷자리표기)주민등록등본 2통 주민등록등본 상 신청인과 자녀가 동거인으로 등재되어 있지 않을 경우 자녀의 주민등록초본 2통 추가 제출 • 우선순위증명서(한부모/차상위/수급자) (해당되는 경우)
	법원발급	• 집행권원(부담조서/판결문/조서/공정증서) 정본 1부 • 집행문 및 송달/확정증명원 정본 각 1부 (양육비 협의 또는 판결을 받은 법원에서 발급 가능/해당자에 한함)
	보험공단발급	• 국민건강보험료 납부확인서(최근1년치) 국민건강보험공단(1577-1000)에 전화 요청 가능 단, 우선순위증명서(한부모/차상위/수급자)를 제출한 경우에는 제출하지 않아도 됨
	• 신분증 사본 2부 • 합의서/인증서(확인서, 각서) (있는 경우) • 자녀의 대학 재학(휴학)증명서, 병적(군복무)증명서(해당되는 경우)
추심지원 (양육비 판결을 받았음에도 불구하고 상대방이 양육비를 지급하지 않는 경우) - 부동산 강제경매 - 채권 압류 및 추심명령 - 재산명시 - 재산조회 - 채무불이행자명부등재 - 양육비직접지급명령 - 이행명령 - 감치명령	신청서식	• 양육비이행확보지원 신청서 일체(홈페이지 > 정보공간 > 자료실에서 다운로드) ① 양육비 이행확보 지원 신청서 ② 진술서 ③ 무료법률지원계약서 ④ 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서(서명 필수) ⑤ 소송위임장 ※ 양육비이행관리원 신청서 작성 및 제출 시 유의 사항 안내 확인서
	주민센터발급	• (상세/주민번호뒷자리표기)기본증명서(신청인, 자녀) 각 2통 • (상세/주민번호뒷자리표기)혼인관계증명서 2통 혼인관계증명서에 이혼신고일이 표시되지 않았을 경우 제적등본 추가 제출 • (상세/주민번호뒷자리표기)주민등록등본 2통 주민등록등본 상 신청인과 자녀가 동거인으로 등재되어 있지 않을 경우 자녀의 주민등록초본 2통 추가 제출 • 우선순위증명서(한부모/차상위/수급자) (해당되는 경우)
	법원발급	• 집행권원(부담조서/판결문/조서/공정증서) 정본 1부 • 집행문 및 송달/확정증명원 정본 각 1부 (양육비 협의 또는 판결을 받은 법원에서 발급 가능 / 해당자에 한함)
	보험공단발급	• 국민건강보험료 납부확인서(최근1년치) 국민건강보험공단(1577-1000)에 전화 요청 가능 단, 우선순위증명서(한부모/차상위/수급자)를 제출한 경우에는 제출하지 않아도 됨
	• 신분증 사본 2부 • 합의서/인증서(확인서, 각서) (있는 경우) • 자녀의 대학 재학(휴학)증명서, 병적(군복무)증명서(해당되는 경우) • 양육비 지급 받을 통장사본 • 양육비 입금 통장내역(양육비를 받은 경우 그 내역이 표시된 통장 사본)

[서식 Ⅳ-2호]

신청인

성명

휴대전화번호

직장/

월소득

과거 :                           (월소득 :                         )

현재 :                           (월소득 :                         )

피신청인

주소

과거 :                                                   (□ 모름)

현재 :                                                   (□ 모름)

직장/

월소득

과거 :                         (월소득 :                   □ 모름)

현재 :                         (월소득 :                   □ 모름)

기타 정보

※ 피신청인에 관한 정보 (부동산 또는 차량을 소유한 경우 주소, 차량종류 및
번호, 주거래 은행, 본가의 주소) 등을 아시는 대로 적어주세요

※ 특히 비혼의 경우 피신청인을 특정할 수 있는 사항을 구체적으로 기재하여
주십시오.

혼인･이혼 신고일 및 이혼사유

1. 법률혼인 경우
신청인과 피신청인은  (    년   월   일) 혼인신고를 했고,

(    년   월   일) □협의 또는 □재판상 이혼을 했다.

2. 조손가족의 경우
신청인의 아들 또는 딸은 (    년   월   일) 피신청인과 혼인신고를 했고,

(    년   월   일)  □협의 또는 □재판상 이혼을 했다.

3. 비혼인 경우
신청인은 피신청인과 (    년   월   일)부터 (    년   월   일)경까지 교제하던 중
사건본인(들)을 출산했고, (    년   월   일)헤어졌다.

이혼(결별)의 사유는 □부정행위, □경제적 무능력, □가정폭력, □기타(       )였다.

양육비 청구

대상 자녀

	성 명	생년월일	성별	학년	친권자	양육자	기타(군복무 또는 대학 휴학 등)
첫째					부 / 모 / 공동	부 / 모 / 정함 없음
둘째					부 / 모 / 공동	부 / 모 / 정함 없음
셋째					부 / 모 / 공동	부 / 모 / 정함 없음
넷째					부 / 모 / 공동	부 / 모 / 정함 없음
다섯째					부 / 모 / 공동	부 / 모 / 정함 없음

신청인의 양육 상황

신청인은 현재 □ 장애, □ 질병, □ 실직, □ 개인회생･파산,

□ 한부모가족 지원 대상자, □ 국민기초생활수급자, □ 차상위 본인부담경감대상자

□ 기타(                        ) 상황이며,

(     년     월     일)부터 지금까지 사건본인(들)을 단독으로 양육하고 있다.

양육비

지급 상황

□ 현재까지 피신청인은 양육비를 전혀 지급하지 않았다.

□ 피신청인은 (    년   월   일)부터 (    년   월   일)까지 총(       )만원을
지급하였다가 (    년   월   일)부터 지급하지 않고 있다.

□ 현재까지 미지급된 양육비 총액은 (             ) 만원이다.

양육비

수령 방법

□ 계좌이체                 □ 현금 직접지급              □ 기타 (          )

※ 수령한 내역이 있으면 그 증빙서류를 함께 제출해 주시기 바랍니다.

양육비와 관련하여 과거에

하셨던 법적조치

□ 없음

□ 인지 청구

□ 종전의 성･본 유지

□ 성･본의 변경

□ 양육비심판청구

□ 양육비변경청구

□ 양육비이행명령

□ 감치명령

□ 담보제공명령

□ 양육비직접지급명령

□ 채권압류 및 추심명령(예금, 급여, 보험, 임대차보증금, 기타)

□ 재산명시

□ 재산조회

□ 기타 (          )

앞으로

지원받기를 희망하는

법적 조치

□ 없음

□ 인지 청구*

□ 종전의 성･본 유지**

□ 성･본의 변경**

□ 양육비심판청구

□ 양육비변경청구

* 인지 청구가 인용되면 자의 성･본이 부(父)의 성･본으로 변경되오니, 만약 종전의 성･본을 유지하기로 하는 협의서가 있을 경우 제출하여 주시기 바랍니다.

** 「종전의 성․본의 유지」 청구는 혼인외의 자녀에 대하여 인지 청구를 하여 승소하는 경우, 인지된 자녀의 성과 본을 모의 성과 본 등 종전의 성과 본을 따르기로 협의되지 않으면 자녀의 성과 본이 아버지의 성과 본으로 변경되기 때문에, 어머니의 성과 본을 계속 유지하기를 신청하는 것을 말하고, 「성･본의 변경」 청구는 이미 아버지의 성과 본으로 변경된 경우에 성과 본을 예전과 같이 변경하는 내용의 청구입니다. 「종전의 성･본의 유지」 청구 또는 「성･본의 변경」 청구는 ‘인지･양육비 심판청구를 신청’한 경우에 부가적으로 지원합니다.

□ 양육비이행명령

□ 감치명령

□ 담보제공명령

□ 양육비직접지급명령

□ 채권압류 및 추심명령(예금, 급여, 보험, 임대차보증금, 기타)

□ 재산명시

□ 재산조회

□ 기타 (          )

양육비 합의

□ 판결여부

□ 양육비에 관한 합의･판결 없음

1. 지급 받기를 원하는 과거 및 장래 양육비를 적어주세요.

∘ 희망 과거 양육비 : 사건본인 1인당 월 (         )만원, 총 (        )만원

∘ 희망 장래 양육비 : 사건본인이 성년이 될 때까지 1인당 월 (        )만원

※ 과거 및 현재 매월 평균적으로 자녀 양육비가 얼마나 드는지 (교육비, 의료비 등 평균적으로 소요되는 양육비 등) 기재하시고, 관련 서류를 첨부하여 주십시오.

※ 신청인이 희망하는 양육비는 지원의 실익, 지원의 타당성, 소송 진행 상황 등 기타 제반사정에 따라 감액이 될 수 있습니다.

※ 특히 과거 양육비를 일시금으로 청구할 경우에는 감액이 더 크게 고려될 수 있습니다.

□ 양육비에 관한 합의･판결 있음

1. 결정 혹은 합의 방법은 무엇입니까?

□ 양육비부담조서

□ 판결문･심판문

□ 조정조서･화해조서

□ 조정에 갈음하는 결정문･화해권고결정문

□ 공정증서

□ 각서･인증서･합의서

□ 구두

2. 양육비는 누가 부담하기로 하였습니까?

□ 신청인      □ 피신청인

3. 양육비는 얼마를 부담하기로 하였습니까?

사건본인(들)이 성년에 이르기 전날까지 사건본인 1인당 (     )만원을 매월 (    )일에 지급하기로 하였다.

4. 그 외 양육비와 관련하여 합의한 내용이 있다면, 기재하여 주십시오.

5. 장래 양육비에 대한 증액청구를 원하십니까?

(선택하지 않으실 경우, 추심지원 서비스를 지원할 예정입니다)

□ 예        □ 아니오

6. 증액청구도 함께 원하실 경우, 먼저 지원받고 싶으신 서비스를 선택하여 주십시오.

(미선택 혹은 중복 선택 시, 추심지원 서비스를 먼저 지원할 예정입니다.

참고로 업무 특성상 추심지원과 법률지원 동시 지원은 불가능합니다.)

□ 과거 미지급된 양육비에 대한 추심지원 서비스를 먼저 지원받겠습니다.

□ 장래 양육비 증액청구에 관한 법률지원 서비스를 먼저 지원받겠습니다.

7. 법원 절차 전에 상대방과 연락하여 합의를 해보기를 원하십니까?

(선택하지 않으실 경우, 법률 혹은 추심지원 서비스를 지원할 예정입니다)

□ 예        □ 아니오

기타

※ 과거 및 현재의 신청인 양육 상황, 양육비 지급에 관한 피신청인의 태도, 피신청인과 자녀와의 면접교섭 상황, 기타 본원에 바라는 점 등을 자유롭게 기술하여 주십시오.

진  술  서

[서식 Ⅳ-3호]

무료 법률지원 계약서

신청인을 “갑”, 한국건강가정진흥원 양육비이행관리원을 “을”이라 하여 다음과 같이 계약한다.

1. 수임의 범위

가. 갑은 을에게 양육비 지급에 관한 합의․양육비청구․인지청구․친권자 및 양육자 지정(변경) 등 양육비이행 지원 관련 본안 사건, 이와 관련한 사전처분․보전처분 사건, 강제집행, 이행확보소송 사건을 위임하고 을은 이를 수임한다.

나. 을은 본원 또는 수탁기관의 위임을 통해서 위 사건의 소송을 수행할 수 있다.

2. 상소심 등 지원

갑은 상소심 사건의 지원을 원하는 경우 을에게 이를 위임할 수 있다. 이 경우 갑은 별도로 상소심 사건 등 지원 신청서를 제출하여야 한다(갑이 을 또는 수탁기관에 구두, 전화, 기타 방법으로 상소심 지원 신청 의사를 표시하고 그 의사에 따라 을 또는 수탁기관이 상소심 사건 등 지원 신청서를 작성하면 상소심 사건 등 지원 신청서가 제출된 것으로 본다).

3. 성실의무

가. 을은 위임의 본지에 따라 선량한 관리자의 주의로써 위임사무를 처리한다.

나. 갑은 을이 위임사무를 처리함에 필요한 협조(을의 요구에 따른 자료 및 절차 진행에 필요한 서류 제출, 조회 회신 등)를 하여야 한다.

4. 지원의 중단 및 종료

가. 갑에게 다음 각 호의 사유가 있는 때에는 을은 갑에 대한 법률지원을 종료할 수 있다.

(1) 갑이 지원대상자가 아님이 밝혀지는 등 법률지원의 사유가 없음이 판명된 경우

(2) 갑이 을과 상의 없이 다른 변호사를 선임하거나 타 법률구조기관에 지원신청을 한 경우

(3) 갑이 을의 소송수행에 필요한 협조요청에 불응하거나 2개월 이상 연락을 받지 않아 정상적인 소송대리가 어려운 경우

(4) 갑이 을과 상의 없이 임의로 소 취하한 경우

(5) 갑이 을 또는 을의 지휘·감독을 받는 직원에 대하여 폭행, 폭언, 욕설 등 부당한 대우를 한 경우

(6) 갑이 허위진술을 하거나 위조·변조된 자료를 제출한 경우

나. 을의 법률지원이 가항 각호의 사유로 종료된 경우, 결정통지서를 우편 발송하는 방법으로 갑에게 그 사실을 통지한다.

다. 법률지원이 가항 각호의 사유로 종료된 경우, 을의 갑에 대한 위임사무는 종료되며, 소송 진행 중인 경우 담당 변호사는 즉시 법원에 사임계를 제출한다.

라. 법률지원이 가항 각호의 사유로 종료된 경우, 을은 갑에게 소송비용 등 이미 지출된 비용의 전부 또는 일부를 청구할 수 있다.

마. 을에게 법률지원에 필요한 예산의 부족 또는 소진이 발생한 경우, 다음 각호의 신청인을 우선적으로 지원할 수 있다.

1. 「국민기초생활보장법」에 따른 수급자

2. 「국민기초생활보장법」에 따른 차상위계층

3. 「한부모가족지원법」에 따른 지원대상자

4. 신청인이 속한 가구의 소득이 <국민기초생활 보장법 제2조제11호에 따른 기준 중위소득의 100분의 125 이하>인 경우

5. 자료의 유치 및 폐기

을은 위임사무의 처리를 위하여 갑으로부터 제공받은 자료 및 소송기록 등을 「사건기록 보관 및 보존 지침」이 정한 보존기간이 경과하면 폐기할 수 있고, 이에 대해 갑은 이의를 제기하지 않는다.

6. 고지의무 등

가. 을은 위 사건과 관련하여 갑이 신청․고지한 휴대전화, 전자우편, 우편 등의 방법으로 갑에게 연락 또는 통지한다. 갑은 주소, 전화번호 등이 변경되었을 때에는 즉시 을에게 고지하여야 한다.

나. 을이 갑이 신청․고지한 연락처로 연락․통지하였으나 송달불능, 통화불능 등으로 연락이 되지 않을 때에는, 이로 인하여 발생하는 모든 손해에 대하여 을은 책임을 지지 아니한다.

7. 기 타

사건처리에 관하여 이 계약서에 약정되지 아니한 사항은 양육비이행확보지원에 관한 제 규범에 따르고 적용규정이 없으면 을이 최종 결정한다.

20   .    .    .

갑 : 신청인  성명                                            (인)

주소

을 : 한국건강가정진흥원 양육비이행관리원

위 신청인은 상기 내용을 확인하였음 (확인 □)

※ 유의사항

1. “양육비 지급에 관한 합의”란 양육부·모와 비양육부·모 간의 양육비 부담 등에 대한 합의 성립을 지원하는 것을 의미합니다.

2. “양육비청구”는 부·모의 자녀에 대한 공동책임인 양육비에 대한 합의가 없거나 합의가 있더라도 그 내용을 변경을 하고 싶은 경우 법원에 양육비 지급에 관한 결정을 신청하는 것입니다.

3. “인지청구”는 비양육부·모가 스스로 자녀와의 법률상 친자관계를 인정(인지)하지 않은 경우 소송으로 인지를 강제하도록 하여 비양육부·모와 자녀의 법률상 친자관계를 새로이 형성하는 소송으로, 인지소송은 별도의 신청이 없는 한 원칙적으로 자녀의 성·본은 친부의 성·본을 따르게 됨을 유의하시기 바랍니다.

4. “이행확보소송”은 가사소송법 상 직접지급명령, 담보제공명령, 이행명령, 감치재판, 과태료재판과 민사집행법 상 재산명시, 재산조회 신청, 채무자가 소유하고 있는 재산에 대한 압류 및 추심명령·경매, 채무불이행자명부등재신청 등을 의미합니다.

* “보전처분”은 소송 중 판결이 확정되기 전 임시로 재산의 처분을 금지하도록 하는 것으로 가압류 등을 의미하고, “사전처분”은 소송 중 판결이 확정되기 전 임시로 양육비를 지급하도록 하는 것으로, 본원은 양육비청구소송을 진행하는 경우 사안에 따라 보전처분 내지 사전처분의 추가적 지원을 결정할 수 있습니다.

[서식 Ⅳ-4호]

양육비 이행확보 및 지원을 위한
개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」 제7조에 근거한 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)은 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)이 제공하는 양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원, 한시적 양육비 긴급지원, 양육비 지원 만족도 조사, 양육비 지원 정책자료 활용을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고자 합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않습니다.

1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항 {일반동의}

개인정보 항목	성명, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소) 및 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서, 신청인 가족의 동거 여부, 미동거 사유, 학력･재학 여부 등 이에 준하는 증명력을 가진 문서와 관련한 정보
수집□이용 목적	⦁양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원 ⦁한시적 양육비 긴급지원 ⦁정책 서비스 관련 뉴스레터 제공
보유 및 이용기간	신청인의 양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원 신청 취하 시 취하 시점 또는 피신청인의 양육비 지급 의무가 소멸하는 시점까지
동의 거부 권리 및 불이익 내용	양육비 이행확보 지원 서비스 및 면접교섭 지원 서비스, 한시적 양육비 긴급지원 서비스에 관한 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집□이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

2. 제3자 정보제공 동의 {별도동의}

제공받는 자	개인정보보호법 제2조 제6호에 규정한 공공기관으로 소득, 기타 자격 관련 원천정보 보유기관, 법률구조법 제3조에 따라 등록된 법인 또는 같은 법 제8조에 따른 대한법률구조공단 등 수탁기관, 양육비 지원 만족도 조사 수탁자, 면접교섭 상담위원, 양육비 이행확보 전문가
제공하는 항목	제1항에 해당하는 개인정보
이용 목적	양육비 이행확보 지원, 면접교섭 지원, 한시적 양육비 긴급지원, 양육비 지원 정책자료 활용
보유 및 이용기간	신청인의 양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원 신청 취하 시 취하 시점 또는 피신청인의 양육비 지급 의무가 소멸하는 시점까지
동의거부 권리 및 불이익 내용	양육비 이행확보 지원 서비스 및 면접교섭 지원 서비스, 한시적 양육비 긴급지원 서비스에 관한 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보 제공 및 취급에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

3. 행정정보 공동이용 동의

* 본인은 본 사건의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다.

동의함 □   동의하지 않음 □

4. 사례제공 동의

* 본인은 양육비 이행 서비스 및 면접교섭 서비스의 홍보 및 개선□발전 등 기타 이에 부합하는 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)의 사업목적을 위한 사례의 수집□이용에 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

5. 뉴스레터 등 발행물 수신 동의

* 본인은 양육비 이행 서비스 및 면접교섭 서비스의 홍보 및 개선□발전 등 기타 이에 부합하는 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)의 사업목적 및 관련 정책 서비스 안내를 위한 뉴스레터 등 각종 발행물 수신에 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

[기타 고지 사항]

개인정보보호법 제15조 제1항 제2호, 제3호에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집□이용 합니다.

개인정보 항목	피신청인의 혼인관계, 월평균 양육비, 건강상태, 계좌번호, 주민등록번호(외국인등록번호) 긴급복지지원□기초생활수급□한부모가족지원 등 복지수급 관련 정보
수집□이용 목적	양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원, 한시적 양육비 긴급지원
수집근거	양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률 시행령 제8조, 제19조

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

성명(주민번호) :	(서명 또는 인)

20  .    .     .

한국건강가정진흥원(양육비이행관리원) 이사장 귀하

[서식 Ⅳ-5호]

소 송 위 임 장

원  고

피  고

위 당사자간                청구사건에 있어서 원고(피고)는 본원의 소속변호사를 소송대리인으로 선임하고 다음의 권한을 위임합니다.

1. 소송행위

2. 반소의 제기 및 응소

3. 재판상 및 재판 외의 화해, 청구의 포기, 인낙, 소송참가, 탈퇴

4. 복대리인의 선임

5. 소의 취하, 상소의 제기 또는 취하

6. 승소금, 화해금 및 목적물의 수령

7. 공탁물의 납부, 공탁물 및 이자의 반환청구와 수령

8. 공탁금출급청구 및 수령행위 일체

9. 담보권행사최고신청, 담보취소신청, 동 신청에 대한 동의, 담보취소결정정본의 수령, 동 취소결정에 대한 항고권 포기

10. 소송비용액확정결정신청 및 동 금원의 수령

11. 기타 일체의 소송행위

원고(피고)는 상기 내용을 확인하였음 (확인 □)

20    .    .    .

위임인 원고(피고)	(인)

주소：

양육비이행관리원장 귀중

[서식 Ⅳ-6호]

유의 사항
「양육비 이행확보 지원 신청서」 작성 시 유의 사항
1	해당하는 부분의 □란에 v표시를 하시고 공란은 직접 기재하시기 바랍니다.
2	신청인의 자택 및 휴대전화 번호를 모두 기재하셔야 함은 물론, 신청인 부재 시 혹은 비상시 연락 가능한 비상연락처도 반드시 추가로 기재하여야 합니다. 비상연락처란에는 신청인의 것이 아닌, 가족·친지·지인의 연락처를 기재하여 주십시오.
3	「집행권원 유·무」및 「집행권원 사건번호」등은 해당되시는 분만 기재하여 주십시오.
「진술서」 작성 시 유의 사항
4	진술서는 가급적 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다. 기재사항을 누락할 경우 양육비이행관리원에서 양육자에게 별도의 확인 절차를 거쳐야 하므로 절차가 지연될 우려가 있습니다.
5	「기타정보」란에 피신청인에 관한 정보 {재산 (부동산 또는 차량을 소유한 경우 주소, 차량종류 및 번호 등), 주거래은행, 본가의 주소 등}을 적어 주시고, 비혼의 경우 피신청인을 특정할 수 있는 사항(주민등록번호, 생년월일, 전화번호 등)을 구체적으로 기재하여 주십시오.
6	법률혼 (혼인신고를 마친 상태) 의 경우, 혼인관계증명서 또는 제적등본 상의 ‘혼인신고’및‘이혼신고’일자를 기재하여 주십시오.
7	비혼 (혼인신고를 하지 않은 상태) 의 경우, 교제기간을 기재하여 주십시오.
8	과거 자의 성·본을 변경한 사실이 있다면 해당란에 V표시하여 주시기 바랍니다.
9	인지 청구가 인용되면 자의 성·본이 부(父)의 성·본으로 변경되오니, 만약 종전의 성·본을 유지하기로 하는 협의서가 있을 경우 제출하여 주시기 바랍니다.
10	「종전의 성․본의 유지」청구는 혼인외의 자녀에 대하여 인지 청구를 하여 승소하는 경우, 인지된 자녀의 성과 본을 모의 성과 본 등 종전의 성과 본을 따르기로 협의되지 않으면 자녀의 성과 본이 아버지의 성과 본으로 변경되기 때문에, 어머니의 성과 본을 계속 유지하기를 신청하는 것을 말하고, 「성․본의 변경」청구는 이미 아버지의 성과 본으로 변경된 경우에 성과 본을 예전과 같이 변경하는 내용의 청구입니다. 「종전의 성․본의 유지」청구 또는「성․본의 변경」청구는 ‘인지․양육비 심판청구를 신청’한 경우에 부가적으로 지원합니다.
11	[양육비에 관한 합의·판결이 없는 경우] 과거 및 현재 매월 평균적으로 자녀 양육비가 얼마나 드는지 (교육비, 의료비 등 평균적으로 소요되는 양육비 등) 기재하시고, 관련 증빙 서류를 첨부하여 주십시오.
12	[양육비에 관한 합의·판결이 있는 경우] 양육비에 관한 협의 방법이나 판결 여부, 양육비 지급의무자, 지급하기로 한 양육비 액수 등에 대해 기재하여 주십시오.
13	희망하는 양육비는 지원의 실익, 지원의 타당성, 소송 진행 상황 등 기타 제반 사정에 따라 감액이 될 수 있습니다. 특히 과거 양육비를 일시금으로 청구할 경우에는 감액이 더 크게 고려될 수 있습니다.
「개인정보 수집 ･ 이용에 관한 동의서」 작성 시 유의 사항
14	동의할 사항에 관하여 꼼꼼하게 읽으신 후 동의 여부에 관하여 빠짐없이 V로 표시하여 주시고, 하단에 성명 및 주민등록번호를 기재한 후 ‘서명 또는 날인’합니다.
「소송위임장」 작성 시 유의 사항
15	원고 (청구인) 와 피고 (상대방) 의 이름을 자필로 기재합니다.
16	‘날짜’와 위임인의 ‘성명’과 ‘주소’를 기재하고, 성명 옆에 ‘서명 또는 날인’합니다.
신청서 제출 안내 및 사건 진행에 관한 유의 사항
17	신청서는‘공통 서류’와 해당되는 지원에 관련된 추가 서류를 전부 첨부하여야 접수가 됩니다.
18	양육비이행관리원 직원이 기재사항 누락 및 첨부서류 미비 등의 이유로 보완요청을 하였음에도 보완을 하지 않거나 신청인이 3개월 이상 연락이 되지 않는 경우 신청을 취하한 것으로 보아 사건을 진행하지 않을 수 있습니다.
19	양육비 소송 및 추심 등 이행지원 진행 중에도 필요한 서류가 있으면 추가로 서류 제출을 요구할 수 있습니다.
20	양육비이행관리원에 접수된 모든 사건은 (당사자 사이에 합의가 되지 않는 한) 법원의 재판 또는 강제집행을 통하여야 하므로 법원 등의 사정에 따라 기간이 길어질 수 있습니다.
21	구체적인 소송지원 여부는 담당 부서의 상세한 검토 후에 이행 지원, 기각, 중단 여부를 결정하게 되므로 애초 상담내용과 달라질 수 있습니다.
22	신청인의 개인정보가 변경되었을 경우 즉시 양육비이행관리원으로 고지해야 합니다. (장기간 연락처, 주소지 등을 고지하지 않아) 연락이 두절될 경우 취하 간주되어 재신청 시 제한을 받을 수 있고, 이에 대하여 양육비이행관리원은 아무런 책임을 지지 않습니다.
23	사건 진행 도중 (친권자·양육권자 변경, 성본 변경, 친양자 입양 등) 양육과 관련한 법률관계의 변동이 있거나 양육비이행이 되는 경우 양육비이행관리원에 즉시 고지해야 합니다. 고지하지 않을 경우 불이익을 받을 수 있습니다.
24	양육비이행관리원은 「양육비이행확보 및 지원에 관한 법률」제11조 제3항에 의해 양육비 관련 법률지원 등에 드는 비용의 전부 또는 일부를 예산의 범위에서 지원할 수 있습니다.
25	양육비이행관리원은 「양육비이행확보 및 지원에 관한 법률 시행규칙」제4조 제2항에 의해 법률지원을 위한 사실조사 결과 승소가능성이 없는 등 지원의 실익이나 타당성이 없는 경우 법률지원을 중단할 수 있으며, 동 규칙 제5조 제2항에 의해 채권 추심지원을 위한 사실조사 결과 양육비 채무자에게 추심가능한 재산·소득이 없는 등 지원의 실익이나 타당성이 없는 경우에는 채권 추심지원을 중단할 수 있습니다.
위탁 처리 안내 및 유의 사항
26	소송 또는 추심 사건은 관할 법원 등 제반 사정 상 3개 법률구조기관으로 위탁하여 진행할 수 있습니다.
27	사건을 위탁하는 경우 해당 법률구조기관의 자체 구조 절차에 따라 소속 담당자 및 담당 변호사가 지정되어 사건을 진행하게 됩니다.
28	사건이 위탁되는 경우, 해당 법률구조기관에서 ‘방문하여 진술하거나 추가서류, 증거자료, 도장 제공’ 등의 요청을 할 수 있습니다. 이에 협조하지 않을 경우 사건 진행이 상당히 지연되거나 신청 취하 간주가 될 수 있습니다.
29	담당 변호사는 보통 낮에 재판에 출석한 후 저녁 시간에 소장 및 법원 제출 서류를 작성하므로, 저녁 시간에 담당 변호사 또는 담당자로부터 사실 관계에 대한 문의 전화가 올 수도 있습니다. (전화 통화가 곤란한 시간이 있는 경우 미리 말씀하여 주시기 바랍니다)
30	피신청인의 주소가 명확하지 않은 상태에서 재판 또는 강제집행 등을 진행하다보면 새로운 주소가 밝혀져 당초에 위탁한 기관에서 다른 곳으로 변경될 수 있습니다. 그 경우 이행지원 절차가 지연될 수 있습니다.
31	「양육비이행확보 및 지원에 관한 법률」에 의거하여 미성년 자녀의 양육비 청구와 이행확보를 지원하는 업무이기 때문에, 원칙적으로 자녀가 성년(만19세)에 도달하는 경우 양육비 이행확보 지원 서비스가 중단됩니다.

양육비이행관리원 신청서 작성 및 제출 시 유의 사항 안내 확인서

본인은 위 내용을 모두 읽고 이해하였음을 확인합니다. 확인 □  성명            (서명 또는 인)